Sempre più studi su come associare la medicina accademica a quella che un tempo veniva definita “alternativa”, mentre oggi si preferisce parlare di “complementare” o “integrata”. Sempre meno detrattori di approcci alla malattia che prevedano sostanze di sintesi, ma pure terapie “dolci”, fitoterapiche, trattamenti fisici o di medicina tradizionale, stili di vita salutari, per non parlare del cibo come medicina.
Insomma, si va avverando ciò che un medico, pioniere di tale approccio nel nostro paese, Luigi Oreste Speciani, sosteneva qualche decennio fa: “Non esiste una medicina ufficiale e una alternativa. Esiste una sola medicina: quella che fa stare bene”.
Ed ecco convegni internazionali, riviste di taglio scientifico che regolarmente pubblicano studi in questo settore. Per non parlare dell’editoria, soprattutto divulgativa, sempre più cospicua. E di manifestazioni, fiere, esposizioni, produzioni industriali che hanno visto incrementare negli anni il proprio profitto. C’è infatti, indubbiamente, anche un aspetto commerciale. L’esigenza di comprendere quanto sia veramente efficace e valida la medicina integrata, e quando di moda o illusione. Come sempre, il problema non è tanto della medicina intergrata in sé, quanto di chi se ne fa promotore, utilizzatore presso i propri pazienti. In qualsiasi campo della medicina è fondamentale rivolgersi ai professionisti giusti. A maggior ragione in un campo “selvaggio” come quello della medicina integrata.
Abbiamo rivolto alcune domande sul tema ad un medico, la psichiatra e psicoterapeuta Antonella Ciaramella, già docente universitaria, tra l’altro, di medicina psicosomatica e del dolore, esperta di ipnosi medica, che a Pisa dirige, con lo psicologo Stefano Rossi, un centro di medicina integrata.
L’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy), questo il nome del centro pisano di medicina integrata, i cui responsabili sono Stefano Rossi (psicologo, psicoterapeuta della Gestalt) e Antonella Ciaramella (medico, psichiatra, psicoterapeuta ad orientamento psicosomatico), vede nel proprio organico due medici, otto psicologi, un osteopata, un tecnico della riabilitazione, un musicoterapeuta, accomunati dalla stessa prospettiva di approccio alla persona sofferente.
Antonella Ciaramella organizza infine una giornata di studio sul narcisismo: le abbiamo chiesto, in coda all’intervista sulla medicina integrata, di parlarci anche di questo.
Perché ritiene utile e valido l’impiego della medicina integrata?
Nonostante le sempre più sofisticate tecniche di imaging, i complessi test sierici di valutazione del sistema endocrino-immunitario, i nuovi interventi terapeutici, si evidenzia ancora una certa discrepanza tra risorse e costi degli interventi sanitari tradizionali ed efficacia degli stessi. Così in tempi recenti l’ambito medico si arricchisce di nuove conoscenze ed è soggetto a continue trasformazioni. L’approccio clinico al paziente, fino a poco tempo fa centrato unicamente sulla Evidence based medicine (cioè basata sulle evidenze ricavate da studi clinici controllati), cambia prospettiva divenendo una medicina centrata sulla persona in cui le aspettative dei medici includono la soggettività di risposta ad un trattamento convenzionale in una prospettiva cosiddetta biopsicosociale o “integrata”.
Il medico, con questa prospettiva, inizia a valutare in maniera significativa le differenze soggettive di una manifestazione clinica e, in condizioni di patologia cronica, l’influenza delle risposte psicologiche e di adattamento comportamentale (coping) ai trattamenti medici.
In che modo la medicina integrata, e in particolare il centro che lei dirige con Stefano Rossi, affronta le problematiche dei pazienti?
La medicina integrata complementare promuove la guarigione ed il benessere mediante l’applicazione di programmi di assistenza sanitaria in cui il paziente viene trattato come una persona completa e rispettato come individuo. Nell’ottica della medicina integrata complementare il raggiungimento dello stato ottimale di salute ha come presupposto il potenziamento delle risorse individuali (empowerment).
In collegamento con laboratori specializzati del Sistema Sanitario Nazionale le persone che afferiscono all’Istituto Gift vengono incluse in percorsi personalizzati di tipo diagnostico (esami di laboratorio, radiologici, neurofisiologici, valutazioni psicofisiche) e di riabilitazione. Il tutor che segue il soggetto in tutto l’iter diagnostico-terapeutico rappresenta il “coaching per l’empowerment” individuale.
Le malattie croniche scarsamente controllate dai comuni trattamenti (es. diabete, ipertensione, patologie gastrointestinali, dolore cronico, patologie oncologiche etc) ma anche le malattie psicosomatiche (es. ulcera gastrica, asma, colite ulcerosa, eczemi, fibromialgia, dermatiti, allergie, etc.), le sindromi funzionali (tic, acufeni, colon irritabile, sindromi motorie disfunzionali etc.) ed i disusturbi psicopatologici e di personalità sono i principali motivi di accesso all’Istituto.
Colloqui psicoeducazionali, musicoterapia, tecniche di meditazione, psicoterapia, mirror therapy, riabilitazione mediante tecniche di bioginnastica, psicomotricità, shiatzu, trattamenti medici ed ipnosi sono gli interventi terapeutici che possono essere applicati individualmente o in gruppo.
Si rimprovera all’approccio della medicina integrata di essere “costosa” (trattamenti, prodotti, specialisti, sedute ecc.), non alla portata di tutte le tasche. In definitiva: la medicina integrata è soltanto per chi se la può permettere, oppure vede la possibilità di impiego e utilizzo anche, ad esempio, nelle strutture pubbliche?
Obiezione assolutamente legittima! Tuttavia vorrei dire che i pazienti che seguiamo non sono più ricchi di altri, ma investono in maniera diversa le proprie risorse economiche. Essi hanno un background culturale diverso rispetto a coloro che continuano a rivolgersi alla medicina tradizionale. Quando parlo di cultura, non voglio dire migliore o peggiore, voglio dire diversa.
Niente da togliere alla medicina tradizionale, che è importante ed essenziale, ma quando si parla di integrazione si parla di prendere in considerazioni variabili che possono influenzare il nostro stato di salute e che normalmente sono considerate marginali nella medicina tradizionale. Ad esempio si pensi alla comunicazione di una diagnosi di cancro! Non da molto tempo lo psicologo è entrato a far parte dell’équipe in un reparto di oncologia. Anche il Ssn prevede dei ticket e, specie in alcune condizioni, gli accessi dei pazienti alle strutture pubbliche sono numerose, con un certo costo totale, senza trovare risoluzione. Un punto di vista diverso, anche culturale, può permettere di affrontare la malattia in un altro modo.
Quindi, quando mi si dice se la medicina integrata è alla portata di tutti, rispondo che è alla portata di chi lo vuole.
Vorrei aggiungere che la regione Toscana è una delle più sensibili al problema e l’umanizzazione fa parte dei valori descritti nel piano sanitario regionale 2008-2010.
Riferimenti bibliografici
Jozien Bensing. Bridging The gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling 39 (2000) 17–25
Butterworth SW. Influencing patient adherence to treatment guidelines. J Manag, Care Pharm. 2008 Jul;14(6 Suppl B):21-4.
Seminario di studio sul disturbo narcisistico
Il 24 marzo a Pisa, l’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy) promuoverà un convegno dal titolo: “Il disturbo Narcisistico. Evoluzione della diagnosi e modelli di intervento in psicoterapia” il cui scopo è quello di far incontrare esperti nella comune ricerca di quel confine tra normalità e patologia legata al concetto di disturbo narcisistico.
Parteciperanno relatori di fama nazionale ed internazionale come Antonio Puleggio, psicologo, autore del libro “Identità di sabbia. Disturbi evolutivi nell’epoca del narcisismo”. Paolo Migone psichiatra, condirettore della rivista “Psicoterapia e scienze umane”. Arianna Luperini, psicologa, membro della Società psicoanalitica italiana. Sandra Vannoni presidente dell’Ordine degli psicologi della Toscana. Pietro Pietrini, neuroscienziato e ordinario all’Università di Pisa, membro dell’editorial board di “NeuroImage, Experimental Biology and Medicine”.
Insieme ai propri ospiti, i due responsabili dell’Istituto Gift, Stefano Rossi, psicologo didatta della Fondazione Italiana Gestalt e Antonella Ciaramella, psichiatra, membro della Icpm (International College of Psychosomatic Medicine) e della Società italiana di ipnosi (Sii) cercheranno di dimostrare l’appropriatezza dell’esclusione, così come prospettata nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm V), di tale quadro clinico dai disturbi mentali.
Ci illustra scopi, contenuti e finalità del convegno che terrete sul narcisismo?
Nella nostra attività psicoterapeutica ci troviamo a confrontarci quotidianamente con un problema di sofferenza legata al disturbo narcisistico.
La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro” hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico.
Nel libro “The narcissism epidemic: living in the age of entitlement” JM Twenge e WK Campbell (2010) esaminano l’ampia ed inarrestabile diffusione nella nostra cultura del narcisismo tanto che per tale motivo verrà eliminato nella prossima edizione del “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Dsm V)”.
Questi due autori annoverano tra le difficoltà discriminative di narcisismo fisiologico e patologico: a) la discrepanza tra l’alta frequenza nella diagnosi di disturbo narcisistico di personalità in ambito clinico e la scarsa prevalenza riscontrata in studi epidemiologici; b) l’ attenzione, nella attuale classificazione del Dsm IV, rivolta a schemi esterni di funzionamento interpersonale e sociale a discapito della complessità interna e della sofferenza individuale; c) la bassa validità discriminante del costrutto; d) la scarsa stabilità nel tempo del disturbo, criterio necessario per identificare un disturbo di personalità (comportamento maladattivo persistente).
Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo?
Per quanto riguarda i contenuti, al convegno parteciperanno relatori con diverso background scientifico.
I modelli culturali narcisitici e le sue influenze sulle relazioni significative verranno trattati nella relazione introduttiva di A. Puleggio psicoterapeuta sistemico relazionale. Gli aspetti narcisistici della professione dello psicoterapeuta verranno esaminati da S. Vannoni (presidente dell’albo della regione Toscana degli psicologi). Il narcisismo fisiologico nel normale decorso dello sviluppo sessuale sarà discusso dalla psicoanalista A. Luperini. La storia del concetto di narcisismo verrà illustrata da P.Migone, psichiatra, psicoteraputa. Le basi neurobiologiche della psicopatologia del disturbo narcisistico verranno illustrate da P. Pietrini professore ordinario Medicina e chirurgia di Pisa. L’evoluzione della diagnosi, i criteri diagnostici e gli strumenti di valutazione verranno illustrati dalla sottoscritta. Le tecniche psicoterapeutiche nel trattamento del disturbo narcisistico verranno illustrate da M. Menditto, presidente della fondazione Italiana di Gestalt.
Per quanto concerne le finalità del convegno, è la disamina del concetto di narcisismo fisiologico e patologico, fornendone una migliore identificazione. Il convegno, inoltre, è preliminare al relativo corso di approfondimento teorico esperenziale in cui verranno esposti alcuni modelli di intervento psicoterapeutico.
Il mito narra che Narciso era un giovane di rara bellezza e amato dalle ninfe, ma le ricambiava con cinica indifferenza. La dea Nemesi lo punì per la sua insensibilità e durezza d’animo. Lo fece innamorare della sua immagine riflessa in un lago: per abbracciarla, Narciso si tuffò e annegò. Sul lago crebbe un fiore col capo chino, che da lui prese il nome (Ovidio, Metamorphoseon libri XV).
La nostra cultura è strutturata sul bisogno di successo, visibilità, in cui l’immagine e l’apparenza rappresentano i valori più importanti. Il bisogno di piacere e di farsi amare non è mai soddisfatto. E così come Narciso, gli esseri umani dell’era contemporanea sono insensibili e diprezzano chi li richambia in ammirazione ed amore in quanto mai appagati. A livello culturale il Narciso può essere inteso come una “perdita di valori umani”. Viene a mancare l’interesse per l’ambiente, per la qualità della vita, per i propri simili.
Una società che sacrifica l’ambiente naturale al profitto e al potere rivela la sua insensibilità, per le esigenze umane. La cultura del narcisismo lascia gli individui, a livello profondo, con un senso di vuoto, incertezza, insoddisfazione cronica, latente depressione (il fiore con il capo chino).
Il disturbo narcisistico è dal 1980 (Dsm o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) definito come un disturbo di personalità le cui caratteristiche principali sono: a) grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), b) necessità di ammirazione, c) mancanza di empatia.
Parliamo di soggetti che generalmente si rivolgono ad uno psicoterapeuta per la profonda sofferenza individuale che non è mai apparente. La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro”, hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico. Le caratteristiche comportamentali dei soggetti con questo disturbo rendono difficile il confine con la normalità dell’individuo contemporaneo, tanto che nella nuova classificazione del Dsm non verrà più classificato come tale.
Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha
incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo? E se i paradigmi del quadro clinico, come quelli della società, sembrano essere reciprocamente mutati, come si è modificato il relativo fare terapeutico?
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Sonno ed emozioni. Intervista a Carolina Lombardi
Se le emozioni sono alla base del nostro vissuto, è dato comune che influenzino non solo i nostri comportamenti ma, alla lunga, nei casi di ansia o stress cronici, anche possibili alterazioni del nostro organismo. E’ dato ormai accertato il ruolo dello stress cronico, ma pure dell’ansia, nelle alterazioni e patologie cardiovascolari. Ecco perché queste ricerche, di stretto interesse tanto di neurologi che cardiologi, suscitano attenzione in ambito medico.
Sul significato da attribuire alle recenti ricerche di Walker e collaboratori, abbiamo rivolto alcune domande a Carolina Lombardi. Medico e neurofisiopatologo, Carolina Lombardi ha conseguito il dottorato di ricerca in medicina del sonno presso l’Università di Bologna, lavorando con il padre fondatore della disciplina in Italia: Elio Lugaresi. Carolina Lombardi è attualmente coordinatrice del Laboratorio di medicina del sonno dell’Istituto Auxologico di Milano.
Come giudica questo lavoro e, in generale, le ricerche del gruppo di Walker e dello Sleep and Neuroimaging Lab dell’Università di California, Berkeley, su sonno e fase Rem?
Mi sembra un lavoro molto interessante, condotto con metodica rigorosa e sicuramente il gruppo ha esperienza sull’argomento e pubblicazioni solide.
Ci sono degli aspetti metodologici di questo lavoro che sono pubblicati a parte (parlano di “supplemental files”) e non ho avuto modo di vederli. La cosa più importante da verificare è come sono state registrate le polisonnografie (condizioni ambientali, montaggio, adattamento, ecc.) che potrebbero essere bias importanti e devono essere assolutamente standardizzate per trarre delle conclusioni di neurofisiologia così fine.
Però dalle caratteristiche della stesura del lavoro, dall’esperienza del gruppo e dall’impact factor della rivista su cui è pubblicato il lavoro penso che siano stati rigorosamente controllati.
Questo lavoro, a suo parere, dà anche indicazioni cliniche, oltre che conoscenze di base?
A mio parere sicuramente, nel senso che non fornisce da solo dirette indicazioni sul trattamento dell’ansia, ma può essere la base su cui fondare una nuova consapevolezza, cioè che i disturbi del sonno riferiti da pazienti con disturbi dell’umore non sono l’effetto solamente dell’ansia in quanto tale, ma probabilmente originano da una base neurotrasmettitoriale comune. Questo come è intuitivo, può rappresentare una svolta nell’approccio terapeutico in tali pazienti.
Se una buona qualità del sonno depotenzierebbe l’attività dell’ amigdala riguardo la reattività emozionale, e l’ippocampo nel consolidare emozioni negative, avendo perciò un ruolo “benefico” su ansia e stress, come si spiega che nei depressi risulti benefica la deprivazione controllata del sonno?
La mia opinione è che questo conferma come ansia e depressione, pur essendo spesso comorbigene, hanno in realtà meccanismi neurochimici diversi.
Consideriamo anche che nei depressi è descritta una latenza Rem ridotta e che gli antidepressivi in genere aumentano la latenza Rem. Viceversa succede negli insonni (molto spesso con un livello d’ansia elevato), anche se la letteratura sull’insonnia, spesso mette insieme insonnie di diversa natura, non ben caratterizzate dal punto di vista polisonnografico.
Quindi la mia spiegazione di queste osservazioni si basa su:
° meccanismi neurochimici diversi anche se potenzialmente sovrapponentisi tra ansia e depressione
° l’intervento diverso viene fatto su una struttura ipnica diversa in partenza e quindi il significato dell”intervento deve essere “giudicato” partendo dalla alterazioni iniziali
° il sonno è un processo attivo che si basa su equilibri dinamici e su una composizione ed alternanza funzionale di gruppi neuronali che si orchestrano, in fisiologia, in maniera armonica. Data questa interazione continua, gli effetti di interventi apparentemente diversi su un punto della catena (privazione controllata di sonno e quindi “cosmesi” della
struttura del sonno, oppure potenzialmento di alcune fasi selettive di sonno) finiscono in una via comune (uguale consolidamento di una “corretta” struttura ipnica, che si basa su specifiche caratteristiche elettriche corticali e sottocorticali, corretta modulazione autonomica, rispetto dell’alternanza NRem-Rem). E necessariamente sono il risultato non solo diretto di quella modificazione, ma della reazione a catena che quella modifica genera. Quindi, per capirne esattamente i percorsi…c’è ancora molto da lavorare.
La speculazione affascinante in questo ambito che si ricava dallo studio è che, in un futuro cybernetico, si andrà verso una “personalizzazione” della struttura del sonno puntando ad ottimizzare non solo in termini di quantità, ma soprattutto di qualità, la macro e microstruttura ipnica. Sarà sempre più vera l’affermazione: “fammi vedere come dormi e ti dirò chi sei”.
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