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A proposito di Tac ai polmoni dei fumatori


Qualche mese fa all’Istituto Europeo di Oncologia (IEO) si è tenuto un interessante convegno incentrato sullo studio COSMOS I dello IEO. Dopo 5 anni di screening su 5.000 fumatori con l’esecuzione di una TAC del torace senza contrasto, una volta all’anno,  sono stati diagnosticati 368 tumori polmonari prevalentemente di dimensioni inferiori ai 2 cm.Tutti i pazienti operati con questo tipo di tumore di piccole dimensioni sono risultati guariti dopo 5 anni di osservazione.

Personalmente, dimessomi dall’Opedale di Niguarda nel ’98,  dopo 30 anni di lotta come oncopneumologo contro il tumore polmonare – lotta ahimè triste per i risultati estremamente sconfortanti – se ora viene a visita da me un fumatore con una storia personale di 30 anni di fumo per 20 sigarette al giorno, lo convinco a farsi tempestivamente una TAC senza contrasto ai polmoni.

In circa 15 anni ho potuto diagnosticare 15 casi di tumori polmonari tutti di dimensione inferiore ai 2 cm e tutti i pazienti operati godono ottima salute da numerosi anni. Non solo, con la prima TAC  identifico perfettamente i danni da fumo quantificando il grado di enfisema ed osservando anno per anno il peggioramento di questa malattia.

In sostanza questo esame mi ha finalmente messo in condizione di sviluppare una diagnosi precoce di questa neoplasia da me soprannominata “LO SQUALO BIANCO” per la sua aggressività.

Recentemente lo IEO ha comunicato la partenza multicentrica dello studio COSMOS II su 10.000 fumatori da reclutare nei prossimi 5 anni  con l’esecuzione di una TAC annuale + un prelievo di sangue finalizzato a trovare un marker precoce di questa malattia nel sangue.

Da questo blog invito i fumatori ad aderire a questa iniziativa, peraltro gratuita e priva di rischi in quanto la TAC viene eseguita con basse dosi di radiazioni e già che ci sono li invito anche a buttare via le sigarette pensando che in fondo  “NON FUMARE E’ BELLO…”

La resilienza nella mia esperienza di medico


Su Corriere Salute di domenica 17 giugno è comparso un lungo articolo sulla resilienza, un concetto che nasce dalla fisica ed indica la capacità di un materiale di resistere a deformazioni ed urti senza  spezzarsi. La parola col tempo ha  ampliato il suo campo di applicazione per cui si parla di resilienza nei tessuti ed in biologia. In altre parole è la capacità di ecosistemi e organismi di ripristinare le proprie condizioni di equilibrio dopo un intervento esterno. Nel caso del “malato” si tratta della capacità di assorbire un urto come la malattia, senza però frantumarsi.

Ricordo un caso clinico di tanti anni fa che ora, alla luce di questo concetto  di resilienza, posso interpretare meglio. Presso il reparto di pneumologia dell’Ospedale Ca’ Granda di Niguarda avevamo sviluppato un’area dedicata alla oncologia polmonare e, personalmente, avevo instituito un registro sui tumori della pleura, noti come mesoteliomi e correlati alle fibre di asbesto, in particolare all’Eternit. Questi tumori purtroppo hanno una evoluzione che difficilmente consente ai malati di sopravvivere per  lungo tempo in quanto le cure sono poco efficaci. Solo da pochi anni è comparso un farmaco noto come Alimta che ha dimostrato una buona   attività contro questa malattia.

Eravamo negli anni ’80 ed io feci diagnosi di mesotelioma ad un uomo di 55 anni, ex giocatore di hockey. La prima affermazione che egli espresse con decisione al momento della diagnosi fu la seguente: caro dottor Soresi io vivo solo con mia madre e le assicurò che non potrò morire prima di lei. Da quel momento passarono circa 8 anni in cui il paziente veniva a visita regolarmente e tutto il quadro clinico sembrava essersi cristallizzato.

Il tumore pleurico che, al  momento della diagnosi, era già di discrete dimensioni, rimase stazionario ed il paziente godeva di una buona qualitò di vita ed accudiva la vecchia madre con abnegazione.  Morta la madre la malattia in pochi mesi dilagò e l’ex giocatore di hockey morì nel mio reparto con grande serenità per avere portato a termine il suo compito.

Fra pochi mesi verrà pubblicato da Sperling & Kupfer un libro dal titolo “Guarire con la nuova medicina integrata” scritto da me in collaborazione con due giornalisti scientifici, Pierangelo Garzia ed Edoardo Rosati, ed il flusso narrativo sarà proprio correlato ad un giovane ammalato di tumore alla pleura che, grazie alla sua resilienza, convive con questa malattia, ben controllata da una serie  di cure integrate, ormai da parecchi anni. Grazie alla sua forza d’animo, come ha definito la resilienza la psicologa Anna Oliverio Ferraris, il giovane conduce una vita pressoché normale ed affronta con grande serenità e determinazione i vari momenti fortemente stressanti diagnostici e terapeutici della sua malattia. Personalmente lo considero un figlio adottivo e chiaramente tifo per la sua completa guarigione.

Anoressia e corpo virtuale. Intervista allo psicologo Giuseppe Riva e allo psichiatra Santino Gaudio


Non vedersi come si è. Percepirsi più grassi, o più snelli, di come ci vedono gli altri, o di come ci riflette uno specchio. I disturbi, o alterazioni, dell’immagine corporea fanno parte del quadro che costituisce la sindrome dell’anoressia. Per decenni si è pensato a questo disturbo come a un meccanismo sostanzialmente psicologico. Una sorta di allucinazione di cui tuttavia non si aveva riscontro diagnostico. 

Il fenomeno, detto anche di dispercezione corporea, se ci pensiamo, è simile, anche se in misura minore e non patologica, a quello sperimentato da ognuno di noi. Ci “percepiamo” in un certo modo (più giovani, più magri, più alti o più bassi), salvo poi sorprenderci quando in un camerino di prova ci vediamo a figura intera riflessi in uno specchio, oppure rappresentati in una foto, o in una ripresa video, da una certa “angolazione”. A volte stentiamo a riconoscerci. Una persona mi raccontò che le accadeva a volte di pensare fra sé e sé, vedendosi riflesso in uno specchio: “Ma quella faccia invecchiata e imbolsita che somiglia tanto a mio padre anziano, sono io?”.

Si sa da tempo che soggetti anoressici hanno difficoltà a percepirsi così come sono, addirittura alcuni sostengono di “non vedersi” riflessi nello specchio. Ci si è a lungo interrogati se ciò fosse una sorta di allucinazione, oppure avesse una base reale, a livello di alterazione cerebrale. Di fatto, la definizione originaria di anoressia “nervosa” indica un coinvolgimento che non è semplicemente mentale, ama anche neurobiologico e neuropsicologico. Anche a fronte di tutte le alterazioni ormonali, metaboliche, osteoarticolari, comportamentali, che fanno seguito all’anoressia conclamata.

Oggi con le moderne tecniche neuroimaging, cioè di visualizzazione delle aree cerebrali, nonché dell’attività cerebrale, sta avanzando un nuovo filone di ricerca anche nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare, in particolare per l’anoressia. 

Proprio in questi giorni due gruppi italiani hanno visto accettare i loro lavori nell’ambito dei riscontri cerebrali dell’alterazione dell’immagine corporea nei soggetti con anoressia da due pubblicazioni mediche internazionali: Medical Hypotheses e Biological Psychiatry. Scopo dello studio in corso di pubblicazione su Biological Psychiatry  è stato quello di esplorare la connettività funzionale delle reti coinvolte nella elaborazione visuospaziale e somatosensoriale nell’anoressia nervosa.

Ventinove soggetti affetti da anoressia nervosa, 16 donne in fase di recupero e 26 donne sane sono state sottoposte a risonanza magnetica funzionale (fMRI) e a valutazione neuropsicologica delle loro capacità visuo-spaziale utilizzando il Rey-Osterrieth Complex test. Entrambi i gruppi con anoressia nervosa hanno aree di connettività diminuita nella via visiva ventrale, l’area coinvolta nel riconoscimento di cosa vediamo. Altre alterazioni della percezione visiva e della memoria a lungo termine sembrano evidenziarsi nel gruppo conclamato di soggetti con anoressia nervosa, ma non nel gruppo in fase di recupero.

Questi  risultati preliminari sembrano indicare che l’anoressia nervosa mostra una specifica associazione con difficoltà visuo-spaziale e potrebbe quindi spiegare il fallimento del processo di integrazione delle informazioni percettive tra la via visiva e quella somatosensoriale che potrebbero essere alla base del disturbo dell’immagine del corpo.

Riguardo invece il lavoro pubblicato Medical Hypotheses, e sul senso generale da attribuire a questi studi, abbiamo intervistato i due autori: lo psicologo clinico Giuseppe Riva e lo psichiatra Santino Gaudio.

Cosa aggiungono queste ricerche di neuroimaging a quando già si sapeva sull’anoressia? Quanti soggetti sono stati coinvolti e con quali caratteristiche?

Queste ricerche sottolineano la presenza di numerose alterazioni strutturali e funzionali nel cervello delle anoressiche. Una parte significativa di queste alterazioni è situata nelle aree cerebrali che regolano la trasformazione delle informazioni spaziali da allocentriche a egocentriche. Le ricerche discusse nell’articolo sono cinque, svolte tra il 2009 e il 2011 e hanno coinvolto circa un centinaio di pazienti anoressiche.

Cosa si intende per “blocco allocentrico” e quali sono le aree cerebrali interessate (e relative funzioni)?

Per blocco allocentrico si intende l’impossibilità di aggiornare l’informazione visuospaziale immagazzinata nella memoria a lungo termine relativa al proprio corpo con le nuove informazioni di tipo somatosensoriale che arrivano in tempo reale dal corpo. In pratica, anche se il soggetto modifica il proprio corpo con una dieta, le nuove percezioni sensoriali non sono in grado di modificare il ricordo del vecchio corpo immagazzinato in memoria. In pratica, un corpo virtuale, immagazzinato nella memoria a lungo termine, sostituisce la percezione diretta del corpo reale.

Secondo voi queste alterazioni funzionali sono la “causa” o la “conseguenza” del disturbo? Avete fatto indagini simili sui cervelli di gruppi campione?

Al momento non abbiamo dati sufficienti per affermare che è presente una predisposizione neurobiologica allo sviluppo dell’anoressia. Di certo non possiamo escluderlo e possiamo anche pensare che fattori ambientali, come la ricerca della bellezza imposta dalla nostra società, possano innescare il blocco allocentrico su giovani neurobiologicamente predisposte. Solo ulteriori ricerche ci consentiranno di dare una risposta definitiva a questo interrogativo.

Il protocollo prevede altri studi di questo genere, avete notizia di ricerche analoghe da parte di altri gruppi?

Questa settimana il gruppo di ricerca di Favaro e Santonastaso ha pubblicato uno studio simile su pazienti in cura e dopo la cura, evidenziando come le anoressiche ancora in cura non riescano ad integrare l’informazione visuospaziale
(memorizzata nella memoria a lungo termine) con quella somatosensoriale (tattile, propriocettiva, ecc.), cosa che non avviene quando guariscono.Questi dati sembrano confermare che il blocco allocentrico potrebbe essere una delle cause
del disturbo del disturbo alimentare. Da parta nostra stiamo programmando nuovi protocolli di ricerca che speriamo possano dare un contributo alla conoscenza e alla cura dell’anoressia.

Questo tipo di studi potranno secondo voi orientare e migliorare le terapie, in particolare quelle farmacologiche?

Sicuramente possono migliorare la terapia perché suggeriscono che rimuovendo il blocco allocentrico il soggetto diventa di nuovo in grado di percepire il proprio corpo reale. Al momento non sono però ancora chiare le cause del blocco. Comprendendo quelle dovrebbe essere possibile pensare a farmaci specifici.

Riferimenti:

Medical Hypotheses
Volume 79, Issue 1, July 2012, Pages 113–117
Allocentric lock in anorexia nervosa: New evidences from neuroimaging studies
Giuseppe Riva,Santino Gaudio,
Applied Technology for Neuro-Psychology Lab., Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy
Interactive Communication and Ergonomics of NEw Technologies Lab., Università Cattolica del Sacro Cuore, Milan, Italy
CIR – Center for Integrated Research, Diagnostic Imaging, Università Campus Bio-Medico, Rome, Italy

Biol Psychiatry. 2012 May 24. [Epub ahead of print]
Disruption of Visuospatial and Somatosensory Functional Connectivity in Anorexia Nervosa
Favaro A, Santonastaso P, Manara R, Bosello R, Bommarito G, Tenconi E, Di Salle F.
Psychiatric Clinic, Department of Neurosciences, University of Padova, Padova, Italy.

Medicina integrata, narcisismo e altre questioni umane: intervista alla psichiatra Antonella Ciaramella


Sempre più studi su come associare la medicina accademica a quella che un tempo veniva definita “alternativa”, mentre oggi si preferisce parlare di “complementare” o “integrata”. Sempre meno detrattori di approcci alla malattia che prevedano sostanze di sintesi, ma pure terapie “dolci”, fitoterapiche, trattamenti fisici o di medicina tradizionale, stili di vita salutari, per non parlare del cibo come medicina.

Insomma, si va avverando ciò che un medico, pioniere di tale approccio nel nostro paese, Luigi Oreste Speciani, sosteneva qualche decennio fa: “Non esiste una medicina ufficiale e una alternativa. Esiste una sola medicina: quella che fa stare bene”.

Ed ecco convegni internazionali, riviste di taglio scientifico che regolarmente pubblicano studi in questo settore. Per non parlare dell’editoria, soprattutto divulgativa, sempre più cospicua. E di manifestazioni, fiere, esposizioni, produzioni industriali che hanno visto incrementare negli anni il proprio profitto. C’è infatti, indubbiamente, anche un aspetto commerciale. L’esigenza di comprendere quanto sia veramente efficace e valida la medicina integrata, e quando di moda o illusione. Come sempre, il problema non è tanto della medicina intergrata in sé, quanto di chi se ne fa promotore, utilizzatore presso i propri pazienti. In qualsiasi campo della medicina è fondamentale rivolgersi ai professionisti giusti. A maggior ragione in un campo “selvaggio” come quello della medicina integrata.

Abbiamo rivolto alcune domande sul tema ad un medico, la psichiatra e psicoterapeuta Antonella Ciaramella, già docente universitaria, tra l’altro, di medicina psicosomatica e del dolore, esperta di ipnosi medica, che a Pisa dirige, con lo psicologo Stefano Rossi, un centro di medicina integrata.

L’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy), questo il nome del centro pisano di medicina integrata, i cui responsabili sono Stefano Rossi (psicologo, psicoterapeuta della Gestalt) e Antonella Ciaramella (medico, psichiatra, psicoterapeuta ad orientamento psicosomatico), vede nel proprio organico due medici, otto psicologi, un osteopata, un tecnico della riabilitazione, un musicoterapeuta, accomunati dalla stessa prospettiva di approccio alla persona sofferente.

Antonella Ciaramella organizza infine una giornata di studio sul narcisismo: le abbiamo chiesto, in coda all’intervista sulla medicina integrata, di parlarci anche di questo.

Perché ritiene utile e valido l’impiego della medicina integrata?

Nonostante le sempre più sofisticate tecniche di imaging, i complessi test sierici di valutazione del sistema endocrino-immunitario, i nuovi interventi terapeutici, si evidenzia ancora una certa discrepanza tra risorse e costi degli interventi sanitari tradizionali ed efficacia degli stessi. Così in tempi recenti l’ambito medico si arricchisce di nuove conoscenze ed è soggetto a continue trasformazioni. L’approccio clinico al paziente, fino a poco tempo fa centrato unicamente sulla Evidence based medicine (cioè basata sulle evidenze ricavate da studi clinici controllati), cambia prospettiva divenendo una medicina centrata sulla persona in cui le aspettative dei medici includono la soggettività di risposta ad un trattamento convenzionale in una prospettiva cosiddetta biopsicosociale o “integrata”.

Il medico, con questa prospettiva, inizia a valutare in maniera significativa le differenze soggettive di una manifestazione clinica e, in condizioni di patologia cronica, l’influenza delle risposte psicologiche e di adattamento comportamentale (coping) ai trattamenti medici.

In che modo la medicina integrata, e in particolare il centro che lei dirige con Stefano Rossi, affronta le problematiche dei pazienti?

La medicina integrata complementare promuove la guarigione ed il benessere mediante l’applicazione di programmi di assistenza sanitaria in cui il paziente viene trattato come una persona completa e rispettato come individuo. Nell’ottica della medicina integrata complementare il raggiungimento dello stato ottimale di salute ha come presupposto il potenziamento delle risorse individuali (empowerment).

In collegamento con laboratori specializzati del Sistema Sanitario Nazionale le persone che afferiscono all’Istituto Gift vengono incluse in percorsi personalizzati di tipo diagnostico (esami di laboratorio, radiologici, neurofisiologici, valutazioni psicofisiche) e di riabilitazione. Il tutor che segue il soggetto in tutto l’iter diagnostico-terapeutico rappresenta il “coaching per l’empowerment” individuale.

Le malattie croniche scarsamente controllate dai comuni trattamenti (es. diabete, ipertensione, patologie gastrointestinali, dolore cronico, patologie oncologiche etc) ma anche le malattie psicosomatiche (es. ulcera gastrica, asma, colite ulcerosa, eczemi, fibromialgia, dermatiti, allergie, etc.), le sindromi funzionali (tic, acufeni, colon irritabile, sindromi motorie disfunzionali etc.) ed i disusturbi psicopatologici e di personalità sono i principali motivi di accesso all’Istituto.

Colloqui psicoeducazionali, musicoterapia, tecniche di meditazione, psicoterapia, mirror therapy, riabilitazione mediante tecniche di bioginnastica, psicomotricità, shiatzu, trattamenti medici ed ipnosi sono gli interventi terapeutici che possono essere applicati individualmente o in gruppo.

Si rimprovera all’approccio della medicina integrata di essere “costosa” (trattamenti, prodotti, specialisti, sedute ecc.), non alla portata di tutte le tasche. In definitiva: la medicina integrata è soltanto per chi se la può permettere, oppure vede la possibilità di impiego e utilizzo anche, ad esempio, nelle strutture pubbliche?

Obiezione assolutamente legittima! Tuttavia vorrei dire che i pazienti che seguiamo non sono più ricchi di altri, ma investono in maniera diversa le proprie risorse economiche. Essi  hanno un background culturale diverso rispetto a coloro che continuano a rivolgersi alla medicina tradizionale. Quando parlo di cultura,  non voglio dire migliore o peggiore, voglio dire diversa.

Niente da togliere alla medicina tradizionale, che è importante ed essenziale, ma quando si parla di integrazione si parla di prendere in considerazioni variabili che possono influenzare il nostro stato di salute e che normalmente sono considerate marginali nella medicina tradizionale. Ad esempio si  pensi alla comunicazione di una diagnosi di cancro! Non da molto tempo lo psicologo è entrato a far parte dell’équipe in un reparto di oncologia. Anche il Ssn prevede dei ticket e, specie in alcune condizioni, gli accessi dei pazienti alle strutture pubbliche sono numerose, con un certo costo totale, senza trovare risoluzione. Un punto di vista diverso, anche culturale, può permettere di affrontare la malattia in un altro modo.

Quindi, quando mi si dice se la medicina integrata è alla portata di tutti, rispondo che è alla portata di chi lo vuole. 

Vorrei aggiungere che la regione Toscana è una delle più sensibili al problema e l’umanizzazione fa parte dei valori descritti nel piano sanitario regionale 2008-2010.

 Riferimenti bibliografici

Jozien Bensing. Bridging The gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling 39 (2000) 17–25

Butterworth SW. Influencing patient adherence to treatment guidelines. J Manag, Care Pharm. 2008 Jul;14(6 Suppl B):21-4.

Seminario di studio sul disturbo narcisistico

Il 24 marzo a Pisa, l’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy) promuoverà un convegno dal titolo: “Il disturbo Narcisistico. Evoluzione della diagnosi e modelli di intervento in psicoterapia” il cui scopo è quello di far incontrare esperti nella comune ricerca di quel confine tra normalità e patologia legata al concetto di disturbo narcisistico.

Parteciperanno relatori di fama nazionale ed internazionale come Antonio Puleggio, psicologo,  autore del libro “Identità di sabbia. Disturbi evolutivi nell’epoca del narcisismo”. Paolo Migone psichiatra, condirettore della rivista “Psicoterapia e scienze umane”. Arianna Luperini, psicologa, membro della Società psicoanalitica italiana. Sandra Vannoni presidente dell’Ordine degli psicologi della Toscana. Pietro Pietrini, neuroscienziato e ordinario all’Università di Pisa, membro dell’editorial board di “NeuroImage, Experimental Biology and Medicine”.

Insieme ai propri ospiti, i due responsabili dell’Istituto Gift, Stefano Rossi, psicologo didatta della Fondazione Italiana Gestalt e Antonella Ciaramella, psichiatra, membro della Icpm (International College of Psychosomatic Medicine) e della Società italiana di ipnosi (Sii) cercheranno di dimostrare l’appropriatezza dell’esclusione, così come prospettata nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm V), di tale quadro clinico dai disturbi mentali.

 Ci illustra scopi, contenuti e finalità del convegno che terrete sul narcisismo?

Nella nostra attività psicoterapeutica ci troviamo a confrontarci quotidianamente con un problema di sofferenza legata al disturbo narcisistico.

La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro” hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico.

Nel libro “The narcissism epidemic: living in the age of entitlement” JM Twenge e WK Campbell (2010) esaminano l’ampia ed inarrestabile diffusione nella nostra cultura del narcisismo tanto che per tale motivo verrà eliminato nella prossima edizione del “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Dsm V)”.

Questi due autori annoverano tra le difficoltà discriminative di narcisismo fisiologico e patologico: a) la discrepanza tra l’alta frequenza nella diagnosi di disturbo narcisistico di personalità in ambito clinico e la scarsa prevalenza riscontrata in studi epidemiologici; b) l’ attenzione, nella attuale classificazione del Dsm IV, rivolta a schemi esterni di funzionamento interpersonale e sociale a discapito della complessità interna e della sofferenza individuale; c) la bassa validità discriminante del costrutto; d) la scarsa stabilità nel tempo del disturbo, criterio necessario per identificare un disturbo di personalità (comportamento maladattivo persistente).

Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo?

 Per quanto riguarda i contenuti,  al convegno parteciperanno relatori con diverso background scientifico.

I modelli culturali narcisitici e le sue influenze sulle relazioni significative verranno trattati nella relazione introduttiva di A. Puleggio psicoterapeuta sistemico relazionale. Gli aspetti narcisistici della professione dello psicoterapeuta verranno esaminati da S. Vannoni (presidente dell’albo della regione Toscana degli psicologi). Il narcisismo fisiologico nel normale decorso dello sviluppo sessuale sarà discusso dalla psicoanalista A. Luperini. La storia del concetto di narcisismo verrà illustrata da P.Migone, psichiatra, psicoteraputa. Le basi neurobiologiche della psicopatologia del disturbo narcisistico verranno illustrate da P. Pietrini professore ordinario Medicina e chirurgia di Pisa. L’evoluzione della diagnosi, i criteri diagnostici e gli strumenti di valutazione verranno illustrati dalla sottoscritta. Le tecniche psicoterapeutiche nel trattamento del disturbo narcisistico verranno illustrate da M. Menditto, presidente della fondazione Italiana di Gestalt.

Per quanto concerne le finalità del convegno, è la disamina del concetto di narcisismo fisiologico e patologico, fornendone una migliore identificazione. Il convegno, inoltre, è preliminare al relativo corso di approfondimento teorico esperenziale in cui verranno esposti alcuni modelli di intervento psicoterapeutico.

Il mito narra che Narciso era un giovane di rara bellezza e amato dalle ninfe, ma le ricambiava con cinica indifferenza. La dea Nemesi lo punì per la sua insensibilità e durezza d’animo. Lo fece innamorare della sua immagine riflessa in un lago: per abbracciarla, Narciso si tuffò e annegò. Sul lago crebbe un fiore col capo chino, che da lui prese il nome (Ovidio, Metamorphoseon libri XV).

La nostra cultura è strutturata sul bisogno di successo, visibilità, in cui l’immagine e l’apparenza rappresentano i valori più importanti. Il bisogno di piacere e di farsi amare non è mai soddisfatto. E così come Narciso, gli esseri umani dell’era contemporanea sono insensibili e diprezzano chi li richambia in ammirazione ed amore in quanto mai appagati. A livello culturale il Narciso può essere inteso come una “perdita di valori umani”. Viene a mancare l’interesse per l’ambiente, per la qualità della vita, per i propri simili.

Una società che sacrifica l’ambiente naturale al profitto e al potere rivela la sua insensibilità, per le esigenze umane. La cultura del narcisismo lascia gli individui, a livello profondo, con un senso di vuoto, incertezza, insoddisfazione cronica, latente depressione (il fiore con il capo chino).

Il disturbo narcisistico è dal 1980 (Dsm o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) definito come un disturbo di personalità le cui caratteristiche principali sono: a) grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), b) necessità di ammirazione, c) mancanza di empatia.

Parliamo di soggetti che generalmente si rivolgono ad uno psicoterapeuta per la profonda sofferenza individuale che non è mai apparente. La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro”, hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico. Le caratteristiche comportamentali dei soggetti con questo disturbo rendono difficile il confine con la normalità dell’individuo contemporaneo, tanto che nella nuova classificazione del Dsm non verrà più classificato come tale.

Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo? E se i paradigmi del quadro clinico, come quelli della società, sembrano essere reciprocamente mutati, come si è modificato il relativo fare terapeutico?

Sonno ed emozioni. Intervista a Carolina Lombardi


Sonno sano, sonno malato. Se esiste una medicina del sonno, vorrà pur dire che il sonno è, o può essere, una medicina. Se non, appunto, alterato. Sicuramente esiste una “igiene” del sonno. Compito di medici e ricercatori è quella di cercare di comprendere il ruolo del cervello e dei neurotrasmettitori centrali nel sonno e nella fase Rem (quella in cui, tra le tante altre funzioni, sognamo). A questo riguardo, suscita grande interesse il tema “sonno e  regolazione delle emozioni”. Un settore di ricerca in campo neurofisiologico che, però, lascia intravedere ricadute anche in ambito clinico.

Se le emozioni sono alla base del nostro vissuto, è dato comune che influenzino non solo i nostri comportamenti ma, alla lunga, nei casi di ansia o stress cronici, anche possibili alterazioni del nostro organismo. E’ dato ormai accertato il ruolo dello stress cronico, ma pure dell’ansia, nelle alterazioni e patologie cardiovascolari. Ecco perché queste ricerche, di stretto interesse tanto di neurologi che cardiologi, suscitano attenzione in ambito medico.

Sul significato da attribuire alle recenti ricerche di Walker e collaboratori, abbiamo rivolto alcune domande a Carolina Lombardi.  Medico e neurofisiopatologo, Carolina Lombardi ha conseguito il dottorato di ricerca in medicina del sonno presso l’Università di Bologna, lavorando con il padre fondatore della disciplina in Italia: Elio Lugaresi. Carolina Lombardi è attualmente coordinatrice del Laboratorio di medicina del sonno dell’Istituto Auxologico di Milano.

Come giudica questo lavoro e, in generale, le ricerche del gruppo di Walker e dello Sleep and Neuroimaging Lab dell’Università di California, Berkeley, su sonno e fase Rem?

Mi sembra un lavoro molto interessante, condotto con metodica rigorosa e sicuramente il gruppo ha esperienza sull’argomento e pubblicazioni solide.

Ci sono degli aspetti metodologici di questo lavoro che sono pubblicati a parte (parlano di “supplemental files”) e non ho avuto modo di vederli. La cosa più importante da verificare è come sono state registrate le polisonnografie (condizioni ambientali, montaggio, adattamento, ecc.) che potrebbero essere bias importanti e devono essere assolutamente standardizzate per trarre delle conclusioni di neurofisiologia così fine.

Però dalle caratteristiche della stesura del lavoro, dall’esperienza del gruppo e dall’impact factor della rivista su cui è pubblicato il lavoro penso che siano stati rigorosamente controllati. 

Questo lavoro, a suo parere, dà anche indicazioni cliniche, oltre che conoscenze di base?

A mio parere sicuramente, nel senso che non fornisce da solo dirette indicazioni sul trattamento dell’ansia, ma può essere la base su cui fondare una nuova consapevolezza, cioè che i disturbi del sonno riferiti da pazienti con disturbi dell’umore non sono l’effetto solamente dell’ansia in quanto tale, ma probabilmente originano da una base neurotrasmettitoriale comune. Questo come è intuitivo, può rappresentare una svolta nell’approccio terapeutico in tali pazienti.

Se una buona qualità del sonno depotenzierebbe l’attività dell’ amigdala riguardo la reattività emozionale, e l’ippocampo nel consolidare emozioni negative, avendo perciò un ruolo “benefico” su ansia e stress, come si spiega che nei depressi risulti benefica la deprivazione controllata del sonno?

La mia opinione è che questo conferma come ansia e depressione, pur essendo spesso comorbigene, hanno in realtà meccanismi neurochimici diversi.

Consideriamo anche che nei depressi è descritta una latenza Rem ridotta e che gli antidepressivi in genere aumentano la latenza Rem. Viceversa succede negli insonni (molto spesso con un livello d’ansia elevato), anche se la letteratura sull’insonnia, spesso mette insieme insonnie di diversa natura, non ben caratterizzate dal punto di vista polisonnografico.

Quindi la mia spiegazione di queste osservazioni si basa su:

°  meccanismi neurochimici diversi anche se potenzialmente sovrapponentisi tra ansia e depressione

°  l’intervento diverso viene fatto su una struttura ipnica diversa in partenza e quindi il significato dell”intervento deve essere “giudicato” partendo dalla alterazioni iniziali

° il sonno è un processo attivo che si basa su equilibri dinamici e su una composizione ed alternanza funzionale di gruppi neuronali che si orchestrano, in fisiologia, in maniera armonica. Data questa interazione continua, gli effetti di interventi  apparentemente diversi su un punto della catena (privazione controllata di sonno e quindi “cosmesi” della struttura del sonno, oppure potenzialmento di alcune fasi selettive di sonno) finiscono in una via comune (uguale  consolidamento di una “corretta” struttura ipnica, che si basa su specifiche caratteristiche elettriche corticali e sottocorticali, corretta modulazione autonomica, rispetto dell’alternanza NRem-Rem). E necessariamente sono il risultato non solo diretto di quella modificazione, ma della reazione a catena che quella modifica genera. Quindi, per capirne esattamente i percorsi…c’è ancora molto da lavorare.

La speculazione affascinante in questo ambito che si ricava dallo studio è che, in un futuro cybernetico, si andrà verso una “personalizzazione” della struttura del sonno puntando ad ottimizzare non solo in termini di quantità, ma soprattutto di qualità, la macro e microstruttura ipnica. Sarà sempre più vera l’affermazione: “fammi vedere come dormi e ti dirò chi sei”.

Dormi che ti passa. Il sonno regola le emozioni


Come vi svegliate dopo una buona notte di sonno? Calmi, riposati, sereni, positivi? Bene, oggi c’è la dimostrazione sperimentale del fatto che una bella dormita, accompagnata da altrettante buone fasi Rem (quelle in cui si sogna, mediamente 3 o 4 in un sonno di 8 ore, con cadenze di 90 minuti) diminuisca l’attività dell’amigdala. Situata al centro del cervello, nel lobo temporale, l’amigdala controlla l’intensità e la risposta emozionale. Nell’osservazione quotidiana, è facile constatare come il sonno si leghi al nostro stato emotivo. Ed altrettanto è stato constatato in ambito clinico, relativamente ai disturbi dell’umore. In particolare nella depressione, nell’ansia e nello stress.

Gli stati d’ansia influenzano negativamente la buona qualità del sonno, e viceversa. In questi casi si innesca un circolo vizioso così che non dormendo bene si è nervosi e ansiosi durante il giorno, e successivamente insonni, o mal dormienti, durante la notte. L’altro legame molto stretto tra stati affettivi, sonno e sogni, è verificato da tempo nella depressione. Non è tuttora ben chiaro, ad esempio, perché la deprivazione controllata del sonno, in ambiente medico, sia efficace negli stati depressivi. Ciò che viene da supporre è proprio questo legame tra la fase Rem (detta anche “sonno paradosso”), l’amigdala e, probabilmente, il riattivarsi e consolidarsi, attraverso l’ippocampo, di emozioni negative durante il sonno.

In sostanza, il sonno sarebbe terapeutico in transitori stati d’ansia e di nervosismo, per smaltire le tensioni della giornata. Ma se invece ci troviamo di fronte a conclamati e protratti disturbi dell’umore, come la depressione, le cose vanno diversamente. Molti depressi, ad esempio, lamentano regolarmente stanchezza, apatia, sonnolenza, e dormirebbero di continuo. Senza però trarne beneficio. Anzi. Che il sonno non sia uno stato, ma invece più simile a un comportamento è opinione sempre più diffusa tra gli scienziati del sonno.

La ricerca condotta e pubblicata di recente dal team del neuroscienziato Matthew Walker, direttore dello Sleep and Neuroimaging Laboratory dell’Università di California, Berkeley, mostra come il cervello delle persone che hanno potuto godere di una buona notte di sonno sia meno reattivo, sul piano emozionale, di quello di altrettanti volontari tenuti svegli per l’intero periodo notturno.  L’attività del cervello dei soggetti dormienti e non dormienti è stata registrata attraverso scansione con risonanza magnetica funzionale (fMRI). In pratica ai due campioni di soggetti venivano mostrate immagini emotivamente cariche, osservando e registrando come reagisse la loro amigdala. I soggetti che avevano beneficiato del sonno mostravano una intensità emotiva alle immagini inferiore, anche alla ripetizione dell’esperimento dopo 12 ore, rispetto a coloro che erano stati svegli.

Nel lavoro pubblicato da Current Biology Matthew Walker e collaboratori ritengono di aver dimostrato come il sonno Rem contribuisca a una “dissipazione” di carica emozionale da parte dell’amigdala, in risposta a precedenti esperienze emozionali (della giornata o di periodi precedenti). Tutto ciò si tradurrebbe in una minore emotività soggettiva, il giorno successivo. Torna quindi la vecchia idea di sonno e sogno come pulizia, “resettaggio” e “messa a punto” del cervello e delle funzioni neuronali.

Il sonno e il sogno, di buona qualità, avrebbero dunque anche il ruolo di sopprimere, temporaneamente, il ruolo dei neurotrasmettitori adrenergici centrali, comunemente implicati – dicono gli autori di questo lavoro – nell’eccitazione e nello stress, assieme all’attivazione di amigdala e ippocampo. Reti neurali che codificano e memorizzano  le esperienze salienti (consolidamento della memoria attraverso le emozioni, ad esempio) , avendo quindi anche il ruolo di potenziarle e depotenziarle sul piano dell’intensità emotiva.

Vedi anche: Sonno ed emozioni. Intervista a Carolina Lombardi

Fumo e SLA. Possibili evidenze su fumo di sigaretta e danno nervoso


 Non fumate, se potete. Impegnatevi seriamente a smettere. Nuove evidenze si aggiungono a quelle già conosciute sui danni da fumo. Il fumo di sigaretta non danneggia soltanto i polmoni. Il suo ruolo nel danneggiare l’organismo a vari livelli, ora pare estendersi anche al sistema nervoso. Alle malattie neurodegenerative. In questo caso la SLA (sclerosi laterale amiotrofica). La SLA è una malattia neurodegenerativa che colpisce i motoneuroni, le cellule del sistema nervoso che comandano i muscoli e, a tutt’oggi, non ha una cura risolutiva. 

Un lavoro pubblicato da Archives of  Neurology mette in evidenza un aumentato rischio di SLA nei fumatori. «Circa il 90% dei casi della malattia – nota anche come “malattia dei calciatori”, perché ha colpito negli anni numerosi giocatori – «è sporadico e di origine sconosciuta», ricordano i ricercatori del team di Hao Wang dell’Harvard School of  Public Health di Boston (Usa). Per mettere in luce i possibili legami tra sigarette e Sla i ricercatori hanno analizzato i dati di 5 studi a lungo termine, che coinvolgevano oltre 1,1 milioni di persone, di cui 832 con la sclerosi laterale amiotrofica, e un follow up da 7 a 28 anni. I tassi di SLA nei 5 studi aumentavano con l’età, ed erano più alti negli uomini. Inoltre, le persone che avevano fumano all’inizio dello studio sono risultate a maggior rischio di sviluppare la malattia rispetto a quanti non avevano mai acceso una sigaretta. In particolare, spiegano gli studiosi, per i fumatori il rischio di SLA è risultato più alto del 42%, mentre per gli ex addirittura del 44%. Il pericolo aumentava poi in relazione al numero di pacchetti e agli anni in cui si è fumato. E perfino un inizio molto precoce con pacchetto e accendino sembra aumentare il pericolo. «Sono diversi i possibili meccanismi attraverso i quali le sigarette possono influenzare il rischio di SLA», fra questi un danno neuronale diretto da ossido nitrico o altri componenti del fumo, concludono i ricercatori. «Una migliore comprensione della relazione tra fumo e SLA potrebbe evidenziare la scoperta di altri fattori di rischio e aiutare a mettere in luce la natura della malattia», concludono i ricercatori.

 E’ quindi possibile che soggetti portatori di una predisposizione genetica che, per lavoro o dipendenze, entrino in contatto prolungato con sostanze tossiche, abbiano un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Un dato è comunque certo: l’attuale mancanza di farmaci in grado di curare la SLA è in gran parte una diretta conseguenza delle scarse conoscenze circa le cause e i meccanismi che determinano la malattia. Su cui le ultime ricerche, compresa l’attuale sui possibili danni neurologici da fumo, cercano di fare luce.

 Abbiamo rivolto alcune domande a Vincenzo Silani, uno dei massimi esperti internazionali nella ricerca e nella cura della Sla. Vincenzo Silani è direttore del Laboratorio di neuroscienze dell’Istituto Auxologico di Milano e docente di neurologia all’Università di Milano. Il team di ricercatori dell’ IRCCS Istituto Auxologico Italiano diretti dal prof. Vincenzo Silani, si è fatto promotore di sofisticati progetti scientifici mirati alla definizione genetica della SLA sporadica, il principale dei quali rappresentato da uno studio multicentrico di associazione Genome-Wide (GWA) in grado di analizzare quasi un milione di varianti genetiche differenti in una popolazione di pazienti italiani con SLA sporadica.  Anche con il sostegno di AriSLA è in corso, inoltre, un ampio studio finalizzato al sequenziamento di tutti i geni dell’intero genoma umano in un gruppo di famiglie italiane affette da SLA.

 Prof. Silani, ritiene importante questa ricerca condotta dal gruppo di Wang? Come la commenta?

 Lo studio di Archives of Neurology firmato da Wang sottolinea l’ importanza del fumo nella possibile patogenesi della Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) e va ad integrarsi in un’ ampia diatriba  al riguardo. La forza dello studio presentato è quella di essere prospettico in 5 differenti gruppi di pazienti affetti da SLA. Dalla comprensione dei meccanismi biologici è possibile, con buona probabilità, meglio identificare altri fattori di rischio relativi alla SLA. E’ ben noto, infatti, che prodotti presenti nel fumo di sigaretta sono in grado di generare radicali liberi e prodotti della ossidazione lipidica, per esempio. Inoltre, la formaldeide rappresenta un prodotto intermedio   del processo di combustione legato al fumo e, non a caso, tale sostanza è stata associata ad un aumentato rischio di SLA. Anche l’ inibizione del fattore trofico endoteliale è stato implicato nella patogenesi della morte neuronale.

 Ci vede un altro di quei fattori “tossici”, assieme ad altri individuati anche dal vostro gruppo di ricerca, che possano innescare i processi degenerativi alla base della malattia?

 Lo studio relativo al fumo e l’ aumentato rischio di SLA ulteriormente sottolineano l’ importanza dei processi di detossificazione da sostanze neurotossiche nella patogenesi della SLA. Recentemente il Laboratorio di Neuroscienze dell’ IRCCS Istituto Auxologico Italiano – Università degli Studi di Milano ha riportato in collaborazione con l’ Università del Massachussetts  e l’ Istituto C. Besta di Milano mutazioni nei geni PON1-3, codificanti per tre diverse paraoxonasi, in pazienti affetti da forma familiare ma anche sporadica di SLA. Le principali funzioni biologiche delle paraoxonasi sono due: in primo luogo, sono in grado di eliminare dall’organismo gli organofosfati, molecole tossiche presenti in pesticidi ed insetticidi, ma anche in solventi e materie plastiche presenti in ambiente domestico. In secondo luogo, prevengono l’ossidazione dei lipidi e del colesterolo, proteggendo le membrane cellulari dall’invecchiamento. Dato che tanto l’esposizione a sostanze tossiche quanto un accelerato invecchiamento cellulare rappresentano fattori in grado di indurre la degenerazione motoneuronale, è di estremo interesse studiare gli effetti delle mutazioni identificate, nell’obiettivo di sviluppare terapie neuroprotettive efficaci e strategie preventive. Il potenziale legame con il fumo è evidente e va meglio sostanziato se una predisposizione genetica dei pazienti affetti da SLA possa, in qualche modo, tradursi in una vulnerabilità motoneuronale e, quindi, in una maggiore incidenza di SLA.

 Smoking and Risk of Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Pooled Analysis of 5 Prospective Cohorts
Hao Wang; Éilis J. O’Reilly; Marc G. Weisskopf; Giancarlo Logroscino; Marji L. McCullough; Michael J. Thun; Arthur Schatzkin; Laurence N. Kolonel; Alberto Ascherio
Arch Neurol. 2011;68(2):207-213.