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“È tutto nella tua testa”: intervista a Suzanne O’Sullivan


La mente fa stare male? Domanda retorica. Basta una brutta notizia giunta all’improvviso. Una discussione accesa. Una lite. Basta questo per sconvolgerci, magari per ore, giorni, settimane. Addirittura mesi e anni, se si tratta di una perdita, lavorativa o economica, oppure di un lutto. È esperienza comune, quotidiana, il fatto che quella e-tutto-nella-tua-testa-148819funzione di ordine superiore emergente, rispetto al cervello, che chiamiamo “mente”, in quanto tale, eserciti la propria funzione su attività neuronale, sinapsi, biochimica cerebrale. E, a cascata, anche nell’arco di pochi millesimi di secondo su nervi, muscoli, apparati. Funzioni.

Se vogliamo mantenerci cauti, non asserendo che la mente possa farci ammalare, sicuramente produce disturbi. Non meno invalidanti e dolorosi, a volte, di quelli che riconoscono una causa fisica. Ma del resto come possiamo tracciare un confine netto tra “organico” e “psicologico”?

Una semplice, e non è mai tale, forte emozione, produce modificazioni nel nostro corpo. Possiamo arrossire. Avere il battito cardiaco accelerato. Difficoltà respiratorie. Sudorazione. Voce tremante. Uno stato di stress può produrci tensione muscolare al collo, alle spalle. E pensiamo a tutti i sintomi invalidanti, gli sconvolgimenti fisici che può dare un attacco di panico. E, del resto, anche malattie di cui possiamo riconoscere una causa organica, alla fin fine, possono avere origine nei nostri scorretti stili di vita. Quindi, di conseguenza, nella nostra mente, nel nostro cervello. Nelle nostre scelte alimentari, ad esempio. Nei nostri comportamenti. Se facciamo  o non facciamo regolare, anche se moderata, attività fisica, ad esempio. Se facciamo uso di alcol. Se fumiamo. Se facciamo uso di altre sostanze tossiche.

Ma c’è un intero settore della medicina che è quello dei disturbi funzionali o di conversione. Quelli per cui molti medici sono ancora portati a dire: “lei non ha niente”. E se uno sta male, senza avere “niente” di organico, la diretta considerazione è: “è tutto nella testa”. Nella mente. Nella psiche. Insomma, in qualcosa che non possiamo più definire “anima”, ma che è altrettanto indefinibile. I nostri pensieri. Soprattutto quelli che sono al di sotto della soglia della consapevolezza. I nostri conflitti. Le nostre emozioni che si traducono, come detto, si “convertono”, si esprimono in sintomi fisici. Conflitti profondi che non trovando modo di esprimersi a parole, trovano una loro espressione, dolorosa, nel linguaggio del corpo. Tutta la materia inerente la vecchia “medicina psicosomatica” pareva tuttavia soppiantata da quel settore dal nome chilometrico: la psiconeuroendocrinoimmunologia o, in sigla, Pnei.

Ma Suzanne O’Sullivan, autrice di questo straordinario libro dal titolo È tutto nella tua testa. Il misterioso mondo della medicina psicosomatica (Mondadori) non solo  rivendica con energia il pieno diritto di cittadinanza alla medicina psicosomatica, ma se ne fa notevole studiosa e interprete. Tenendo conto che Suzanne O’Sullivan è primario di neurologia e dirige il reparto di neurofisiologia e neurologia clinica del National Hospital for Neurology and Neurosurgery di Londra.

Dopo il primo capitolo di questo libro intitolato “Lacrime” in cui Suzanne O’Sullivan ci introduce nella sua storia e nei suoi percorsi di medico specialista in neurologia, nelle difficoltà che ogni medico, soprattutto neurologo, incontra nel  comunicare al paziente una origine psicogena dei suoi mali, e magari indirizzarlo presso uno psichiatra. Con reazioni, da parte del paziente, a volte disorientate, accese, offensive e persino aggressive nei confronti del medico (“sta dicendo che sono matto?!”), ogni capitolo successivo parte da un nome, da un caso clinico reale affrontato da Suzanne O’Sullivan. Con tutti gli addentellati di indagini diagnostiche, visite, consulti, colloqui conflittuali con il paziente e i suoi familiari, prima di arrivare alla diagnosi di disturbo psicosomatico. Che non è, sottolinea con decisione Suzanne O’Sullivan, una diagnosi per esclusione. Certo, non si fa diagnosi di disturbo di conversione, senza prima escludere possibili origini organiche. Ma il disturbo di conversione necessita di altrettanti preparazione e acume clinico, anche se apparentemente proteiforme e sfuggente.

«Quindi», scrive Suzanne O’Sullivan, «come possiamo essere sicuri di una diagnosi che si presenta in modo così inconsistente? Spesso i medici rifuggono  il confronto con pazienti  affetti da sospetti disturbi psicosomatici proprio per questo motivo. La diagnosi è troppo difficile da dimostrare e quindi non sarà accettata facilmente. E se il futuro dovesse portare con sé nuovi strumenti diagnostici e rivelare che la diagnosi era sbagliata? In un certo senso siamo ancora fermi al XVIII secolo, quando si evitava di formulare un giudizio definitivo per il reciproco vantaggio di medico e paziente. E questo vale soprattutto per i sintomi soggettivi e non misurabili». E più avanti Suzanne O’Sullivan aggiunge: «Ecco dove la neurologia si differenzia da altre branche specialistiche. Ha sempre avuto una relazione stretta con i disturbi psicosomatici e ha persino attribuito loro un nome specifico, “disturbi di conversione”, come se la conversione dello stress in paralisi o crisi epilettiche, anziché in dolore e stanchezza, fosse in qualche modo speciale, mentre non lo è. Un sintomo non è più significativo di un altro».

A sua volta un grande clinico, sulle cui pagine si sono formati generazioni di medici, nella parte introduttiva dedicata al tema “I malati funzionali e le malattie psicosomatiche” del suo famoso trattato a più mani di Medicina interna sistematica, Rugarli dice: «Si potrebbe obiettare che questa è una patologia psichiatrica o, comunque, psicopatologica che è di pertinenza specialistica, ma io non sono del tutto d’accordo. Secondo me esiste una zona grigia tra medicina interna e psichiatria che non permette diSuzanne O'Sullivan stabilire con certezza dei confini definiti. Il fatto è che questi malati travestono i loro problemi psicologici con sintomi pertinenti alle malattie organiche non psichiatriche e cercano soccorso da chi ritengono che sia competente di questa patologia». Ed è una “generica ricerca di aiuto”, aggiunge Rugarli, la prima spinta che porta il paziente psicosomatico dal medico. La sua sofferenza è reale. Sta la medico trovare la soluzione, anzi l’interazione terapeutica, più appropriata. Abbiamo chiesto direttamente a Suzanne O’Sullivan di chiarirci alcuni aspetti del suo libro.

Ogni capitolo del suo libro, a parte il primo, si basa su un caso clinico che lei ha seguito,  per poi allargare la discussione ai temi generali della psicosomatica: quali sono le caratteristiche comuni tra le persone più predisposte a questi disturbi?

Non esiste un singolo tipo di persona che sviluppa un disturbo psicosomatico. Può succedere a chiunque. È però vero che alcune persone sono più inclini  rispetto ad altre. Ad esempio, le persone che soffrono di ansia o depressione hanno maggiori probabilità di esserne colpite. Tuttavia, tutti siamo vulnerabili e con i trigger e gli stressor giusti, chiunque di noi potrebbe esserne interessato.

Nel suo libro dice: “Credo nella natura inconscia e incontrollabile della disabilità psicosomatica e la accetto”. Sulla base delle scoperte in neuroscienze, come definirebbe l’inconscio oggi?

La comprensione della coscienza è stata definita dai filosofi il “problema difficile”. Neuroscienziati e filosofi non hanno ancora concordato alcuna definizione o spiegazione per questo problema difficile. La coscienza suggerisce una consapevolezza di sé. L’inconscio risiede al di fuori del dominio della nostra consapevolezza. Per un neuroscienziato le menti consce e inconsce sono una funzione delle connessioni tra le diverse aree del cervello, ma nessuno sa esattamente come funzionino. La domanda che sorge sempre per i miei pazienti è se siano coscientemente consapevoli del fatto che i loro sintomi hanno una causa psicologica. Soffrono di problemi estremi come la cecità, la paralisi completa e le frequenti convulsioni. Poiché non vi è alcuna malattia cerebrale, i pazienti spesso si trovano accusati di “fingere” di essere disabili. Non ho dubbi sul fatto che le disabilità psicosomatiche siano generate in modo inconscio e al di fuori del controllo della persona colpita. L’evidenza è nel modo in cui cercano assistenza medica. I pazienti giungono all’osservazione attraverso medici che chiedono scansioni e test. Quando i primi test sono normali, sono sinceramente scioccati e chiedono ulteriori test. I sintomi fisici sono così reali e la causa psicologica così inaccessibile per loro che non riescono a credere che non ci sia alcuna malattia sottostante. Per coloro che hanno bisogno di prove scientifiche, sono stati fatti degli studi per cercare di capire cosa sta succedendo nel cervello delle persone con paralisi psicosomatica. La risonanza magnetica funzionale ha dimostrato che le persone con paralisi psicosomatica hanno modelli insoliti di connessioni tra le parti emotive del cervello e le aree di controllo motorio. Scansioni simili nelle persone a cui viene chiesto di fingere deliberatamente di essere paralizzate mostrano uno schema completamente diverso. Ciò dimostra che la paralisi psicosomatica non è la stessa cosa che fingere di essere paralizzati.

Diversi medici rifiutano il termine “psicosomatico”, preferendo, ad esempio, il concetto di “psiconeuroendocrinoimmunologia” (Pnei). Cosa ne pensa di questa disciplina?

Il termine psicosomatico può essere controverso e i disturbi psicosomatici vengono costantemente rinominati. I disturbi psicologici sono stigmatizzati e la ridenominazione è spesso un tentativo di affrontare lo stigma. Nuovi nomi spesso cercano di allontanarsi da cause e meccanismi che sono radicati nel comportamento e nella psiche, e invece enfatizzano i meccanismi fisiologici per i sintomi. Mentre capisco perché questo venga fatto, nello stesso tempo non mi trova d’accordo. Penso che tale approccio risolva il problema sbagliato. Ogni singola cosa che accade ai nostri corpi è “fisiologica”. Ma questo è il risultato finale di un problema psicosomatico, non la causa. Per esempio, se sono ansioso e il mio cuore accelera, il problema fisiologico è che il mio cuore batte troppo velocemente a causa di un rilascio di ormoni e un cambiamento nel mio sistema nervoso autonomo. Ma non ho problemi di cuore, e concentrarmi su quel cambiamento fisiologico distoglie l’attenzione dalla vera domanda. Cosa mi sta rendendo ansioso e come può essere trattato? Una spiegazione organica e un’etichetta che enfatizza la natura fisica del problema, spesso è meglio accolta dai pazienti. Il mondo è ancora molto critico nei confronti dei disturbi psicologici. Penso che dovremmo spendere le nostre energie per ridurre lo stigma e affrontare le incomprensioni su queste condizioni, piuttosto che cercare di trovare etichette più accettabili.

Concordo sul fatto che, come medici, al di là delle etichette, è necessario prima di tutto intervenire sulle sofferenze dei pazienti. Questo a livello clinico. Ma in termini di ricerca, non pensa che la Pnei possa essere un tentativo di ricerca sulle vie nervose e biomolecolari (sistema nervoso autonomo, sistema immunitario, sistema neuroendocrino ecc.) che innescano disturbi e alterazioni psicosomatiche? Alla fine, come neurologo, sarà d’accordo sul fatto che tutto ciò comunque riconduce al cervello e al sistema nervoso. Viceversa, non pensa che nel termine “psicosomatico” si corra  il rischio  di richiamare in vita vecchio dualismo mente-corpo?

Rimango con la risposta che le ho dato. Sì, tutto è fisiologico, ma non vedo alcun beneficio derivante dall’uso di termini confusi che enfatizzano il cambiamento fisiologico piuttosto che la causa del cambiamento fisiologico. Non ho mai sentito parlare di Pnei, è una terminologia che non utilizziamo nel Regno Unito. Mi sembra un modo di evitare del tutto la “mente”.

La vecchia psicosomatica parlava di “organi bersaglio” più predisposti ad essere alterati da disturbi psicosomatici: è ancora così?

Qualsiasi parte del corpo può essere influenzata da sintomi psicosomatici e ogni tipo di specialista medico vede questi disturbi. Organismi storicamente specifici come l’utero o la milza o lo stomaco sono stati implicati come parte della causa o più vulnerabili ai sintomi, ma in realtà questo è un disturbo di tutto il corpo. I sintomi sono vari, come la mancanza di respiro, dolori articolari, convulsioni, mal di testa, palpitazioni, eruzioni cutanee. I disturbi psicosomatici possono assumere forme molto diverse in persone diverse. Inviterei le persone a considerare l’enorme gamma delle loro risposte fisiche agli aspetti emotivi. Lacrime. Mani tremanti. Agitazione vocale. Arrossamento. Diarrea. Minzione frequente. Qualsiasi sintomo che una persona possa immaginare, ha trovato un corrispettivo in un disturbo psicosomatico in un certo momento storico.

Quali test biologici usa per diagnosticare i disturbi psicosomatici? Ad esempio, il dosaggio del cortisolo è utile? Le indagini con neuroimaging sono utili?

I test non sono molto utili nella diagnosi dei disturbi psicosomatici. La diagnosi è di tipo clinico basata su aspetti positivi nella storia clinica e su un modello tipico di sintomi per i disturbi psicosomatici. Spesso il più grande indizio per chi ha sintomi neurologici è che i sintomi sono “impossibili”, non hanno senso anatomico, cioè non si adattano all’anatomia del sistema nervoso. Di solito vengono effettuati alcuni test, solo per essere certi che non vi sia alcuna malattia organica sottostante. È importante che le persone capiscano che i disturbi psicosomatici non sono una “diagnosi di esclusione”, vale a dire una conclusione alla quale il medico arriva solo perché non riesce a trovare altre spiegazioni sulle scansioni. Se un medico vede un paziente con asma, diagnostica l’asma, perché i sintomi descritti dal paziente e le risultanze all’esame si adattano a questo disturbo. I disturbi psicosomatici sono diagnosticati allo stesso modo, perché il modello e così i sintomi e i risultati positivi indirizzano a tale diagnosi.

 Le recenti scoperte sull’epigenetica, in particolare sulla relazione cervello-ambiente, sono utili per il trattamento di disturbi psicosomatici?

Mentre ci sono indubbiamente influenze genetiche, storiche e culturali sul modo in cui esprimiamo i sintomi psicosomatici, non penso che l’epigenetica sia molto utile quando si tratta di trattamento. Rendere le persone migliori dipende dall’aiutarli a visualizzare i sintomi in modo diverso nel qui e ora.

Le tecniche meditative come la mindfulness sono utili per gestire i disturbi psicosomatici, specialmente lo stress?

Certamente la meditazione e la mindfulness possono aiutare alcune persone con sintomi psicosomatici, ma ciò dipende molto dal tipo di sintomi e dalla ragione per cui si sono verificati. Alcuni sintomi e disabilità potrebbero essere peggiorati dal tipo di attenzione alla respirazione e alle sensazioni corporee che vengono consigliate con alcune tecniche meditative. Il trattamento deve essere personalizzato per l’individuo ed è meglio essere consigliato da uno psicologo che comprende questi disturbi.

In definitiva: i disturbi psicosomatici sono inevitabili per la natura umana o possiamo farne a meno?

I sintomi psicosomatici sono inevitabili, ma servono anche a uno scopo molto utile nelle nostre vite. Non sono solo dannosi. Sintomi come la dissociazione possono aiutare le persone a superare momenti traumatici. Offrono un “time out” quando le cose si fanno troppo gravose. Proteggono dal sovraccarico. Altri sintomi sono il modo in cui i nostri corpi ci dicono che non stiamo bene. Ci ricordano di badare meglio a noi stessi. Personalmente apprezzo i sintomi fisici che avverto se sono stressata, perché mi ricordano di riposare e di affrontare la fonte dello stress, piuttosto che ignorarlo. I sintomi psicosomatici sono inevitabili, ma se le persone imparano a riconoscere come il proprio corpo risponde allo stress, possono trarne beneficio.

Quali reazioni ha sollevato il suo libro tra i suoi colleghi neurologi?

Mi ha fatto molto piacere che i miei colleghi, neurologi e non neurologi, abbiano accolto molto bene il mio libro. Vedono pazienti con sintomi psicosomatici tutto il tempo ma, proprio come me, molti non hanno avuto alcuna formazione su come aiutare le persone con questi problemi. I miei colleghi medici hanno espresso gratitudine per aver avviato una discussione su questo problema.

 

Mente, cervello & pelle: la sindrome di Morgellons. Intervista alla psicodermatologa Anna Graziella Burroni


AnnaGraziellaBurroniEcco un’altra parte del nostro corpo che ha dirette connessioni col nostro cervello: la pelle. E, in particolare, con la nostra psiche. Tanto che si è sentita la necessità di creare una disciplina nella disciplina: la psicodermatologia o dermatologia psicosomatica. Questo perché la pelle non è un semplice rivestimento del nostro corpo. Bensì nasce dalla stessa matrice del nostro sistema nervoso, l’ectoderma, e con esso mantiene sempre stretti rapporti di parentela. Con la psiche ha da sempre dialoghi più o meno inconsci. Metafore che sottolineano questo stretto rapporto. “Era verde di rabbia”. “Aveva la pelle fredda e sudaticcia dall’ansia”. “E’ questione di pelle”. “Non sto più nella pelle”.

La pelle è l’organo più esterno del nostro corpo. Secondo i dermatologi, il vero specchio della nostra anima. E sulla pelle spesso si concretizzano i problemi del nostro sistema nervoso. Dei tormenti che ci portiamo dentro. Che, appunto, devono trovare uno “sfogo” all’esterno. Da studi in campo psicologico e psichiatrico, non ci sarebbe disturbo o malattia della mente che non si manifesti anche con qualche alterazione a livello dermico. Dallo stress cronico, fino alle più serie malattie mentali. E’ come se la sofferenza interiore non avesse parole per esprimersi e, nel farlo, scegliesse il linguaggio della pelle. Fino a trovare espressioni insolite e strane, come la “sindrome di Morgellons”.

Descritta per la prima volta nel diciassettesimo secolo, quando Sir Thomas Browne, uno scrittore e medico inglese , definì “Morgellons” una condizione in cui apparivano strane e improvvise eruzioni pilifere sulla schiena dei bambini. Negli anni più recenti la Morgellons è diventata la cattiva coscienza della nostra era tecnologica. La cui causa è sempre da ricercarsi all’esterno di noi stessi. Nelle tossiche e inquinanti scie chimiche disperse nei cieli dagli aerei. Se non addirittura per intervento di malintenzionati Ufo e alieni. L’uso della rete e lo scambio internazionale di informazioni, in tempo reale, ha fatto il resto. Tanto da far scrivere ai medici, sulle riviste scientifiche di dermatologia psicosomatica, che la Morgellons è estremamente contagioso: si trasmette attraverso i media. E si manifesta con la sensazione di insetti che camminano sotto la pelle. Dermatiti pruriginose e lesioni da cui fuoriescono strani filamenti. Che di solito i pazienti raccolgono in barattoli o scatolette da portare con sé quando si fanno vedere da un dermatologo. Una testimonianza fisica, da analisi di laboratorio, di una sofferenza tutta interiore. Che deve trovare parole, espressioni, in un’era tecnologica, razionale, che però non sempre riesce a rispondere alle pressioni dell’irrazionale.

E forse non è un caso che la Morgellons, come idea di malattia autodiagnosticata, si diffonda in concomitanza storico-sociale con la diffusione di massa dei tatuaggi. La pelle, l’involucro più esterno del nostro corpo, l’interfaccia tra interno ed esterno, che non è mai superficie neutra. Deve comunicare sempre qualcosa. Con i capelli, la barba, il trucco, le ferite autoinferte, i tatuaggi, le malattie e le pseudomalattie dermatologiche, come la Morgellons. La pelle è la mappa della nostra psiche.

«A me la Morgellons ha sempre affascinato», racconta Anna Graziella Burroni, docente di psicodermatologia all’Università di Genova e presidente della Società italiana di dermatologia psicosomatica,  «e ne ho parlato in diversi congressi. E’ molto attuale per noi che ci occupiamo di questi argomenti. C’è un bellissimo lavoro, recentissimo, in cui l’hanno studiata con strumenti modernissimi, i microscopi confocali, senza però arrivare a nessuna certezza. A nessun dato che possa confermare trattarsi di una vera malattia dermatologica. Ma bensì il vecchio delirio di parassitosi che, passato di moda, è stato soppiantato da questo. Fino a quando non si arriverà  a qualcosa di concreto, per la formazione che ho, devo necessariamente vederla nell’ottica di una patologia legata ad un aspetto psichiatrico di delirio».

E quando un dermatologo si trova di fronte una persona che lamenta la Morgellons, che fa?

«Mi è capitato il caso di una giovane donna», risponde Burroni, «con tutto il quadro tipico: fibromialgia, turbe del sonno, cadute di capelli, abbassamenti della vista. Il Morgellons non ha soltanto l’aspetto cutaneo: sono stati descritti fino a settantaquattro sintomi. In realtà le sue lesioni cutanee erano da grattamento e la solita scatolina che questi pazienti portano come prova dei “filamenti” usciti dal loro corpo, in realtà erano soltanto crosticine cutanee. Interpreto tutto ciò come la manifestazione di una grande sofferenza. Perché quando un paziente viene da me e porta un sintomo, mi vuole comunicare qualche cosa. E quindi, anche se il mio atteggiamento nei confronti della Morgellons è scettico, è assolutamente concreto verso la sofferenza della persona. Di conseguenza adotto una tecnica di grande ascolto per comprendere cosa può non andare nella vita di questa persona, tanto da portarla a sviluppare questo tipo di patologia. E l’aiuto che posso dare come psicodermatologa, partendo dalla cura della sintomatologia più esterna, per arrivare a curare le ragioni più profonde, anche col supporto di colleghi psichiatri e psicoterapeuti, ma sempre nel  momento maturato dal paziente».

Per saperne di più:  

Söderfeldt Y, Groß D, Information, consent and treatment of patients with morgellons disease: an ethical perspective, Am J Clin Dermatol. 2014 Apr.

Middelveen MJ, Mayne PJ, Kahn DG, Stricker RB, Characterization and evolution of dermal filaments from patients with Morgellons disease,Clin Cosmet Investig Dermatol, 2013.

Massimo Polidoro, Rivelazioni. Il libro dei segreti e dei complotti, Piemme, 2014. Capitolo “Malattie misteriose”.

Valerio Droga, Mente e corpo, cos’è la Psicodermatologia? Intervista ad Anna Graziella Burroni, presidente Sidep.

Pierangelo Garzia, introduzione a: Anna Zanardi, Psicosomatica della pelle, Tecniche Nuove, 2005. 

 

 

Medicina integrata, narcisismo e altre questioni umane: intervista alla psichiatra Antonella Ciaramella


Sempre più studi su come associare la medicina accademica a quella che un tempo veniva definita “alternativa”, mentre oggi si preferisce parlare di “complementare” o “integrata”. Sempre meno detrattori di approcci alla malattia che prevedano sostanze di sintesi, ma pure terapie “dolci”, fitoterapiche, trattamenti fisici o di medicina tradizionale, stili di vita salutari, per non parlare del cibo come medicina.

Insomma, si va avverando ciò che un medico, pioniere di tale approccio nel nostro paese, Luigi Oreste Speciani, sosteneva qualche decennio fa: “Non esiste una medicina ufficiale e una alternativa. Esiste una sola medicina: quella che fa stare bene”.

Ed ecco convegni internazionali, riviste di taglio scientifico che regolarmente pubblicano studi in questo settore. Per non parlare dell’editoria, soprattutto divulgativa, sempre più cospicua. E di manifestazioni, fiere, esposizioni, produzioni industriali che hanno visto incrementare negli anni il proprio profitto. C’è infatti, indubbiamente, anche un aspetto commerciale. L’esigenza di comprendere quanto sia veramente efficace e valida la medicina integrata, e quando di moda o illusione. Come sempre, il problema non è tanto della medicina intergrata in sé, quanto di chi se ne fa promotore, utilizzatore presso i propri pazienti. In qualsiasi campo della medicina è fondamentale rivolgersi ai professionisti giusti. A maggior ragione in un campo “selvaggio” come quello della medicina integrata.

Abbiamo rivolto alcune domande sul tema ad un medico, la psichiatra e psicoterapeuta Antonella Ciaramella, già docente universitaria, tra l’altro, di medicina psicosomatica e del dolore, esperta di ipnosi medica, che a Pisa dirige, con lo psicologo Stefano Rossi, un centro di medicina integrata.

L’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy), questo il nome del centro pisano di medicina integrata, i cui responsabili sono Stefano Rossi (psicologo, psicoterapeuta della Gestalt) e Antonella Ciaramella (medico, psichiatra, psicoterapeuta ad orientamento psicosomatico), vede nel proprio organico due medici, otto psicologi, un osteopata, un tecnico della riabilitazione, un musicoterapeuta, accomunati dalla stessa prospettiva di approccio alla persona sofferente.

Antonella Ciaramella organizza infine una giornata di studio sul narcisismo: le abbiamo chiesto, in coda all’intervista sulla medicina integrata, di parlarci anche di questo.

Perché ritiene utile e valido l’impiego della medicina integrata?

Nonostante le sempre più sofisticate tecniche di imaging, i complessi test sierici di valutazione del sistema endocrino-immunitario, i nuovi interventi terapeutici, si evidenzia ancora una certa discrepanza tra risorse e costi degli interventi sanitari tradizionali ed efficacia degli stessi. Così in tempi recenti l’ambito medico si arricchisce di nuove conoscenze ed è soggetto a continue trasformazioni. L’approccio clinico al paziente, fino a poco tempo fa centrato unicamente sulla Evidence based medicine (cioè basata sulle evidenze ricavate da studi clinici controllati), cambia prospettiva divenendo una medicina centrata sulla persona in cui le aspettative dei medici includono la soggettività di risposta ad un trattamento convenzionale in una prospettiva cosiddetta biopsicosociale o “integrata”.

Il medico, con questa prospettiva, inizia a valutare in maniera significativa le differenze soggettive di una manifestazione clinica e, in condizioni di patologia cronica, l’influenza delle risposte psicologiche e di adattamento comportamentale (coping) ai trattamenti medici.

In che modo la medicina integrata, e in particolare il centro che lei dirige con Stefano Rossi, affronta le problematiche dei pazienti?

La medicina integrata complementare promuove la guarigione ed il benessere mediante l’applicazione di programmi di assistenza sanitaria in cui il paziente viene trattato come una persona completa e rispettato come individuo. Nell’ottica della medicina integrata complementare il raggiungimento dello stato ottimale di salute ha come presupposto il potenziamento delle risorse individuali (empowerment).

In collegamento con laboratori specializzati del Sistema Sanitario Nazionale le persone che afferiscono all’Istituto Gift vengono incluse in percorsi personalizzati di tipo diagnostico (esami di laboratorio, radiologici, neurofisiologici, valutazioni psicofisiche) e di riabilitazione. Il tutor che segue il soggetto in tutto l’iter diagnostico-terapeutico rappresenta il “coaching per l’empowerment” individuale.

Le malattie croniche scarsamente controllate dai comuni trattamenti (es. diabete, ipertensione, patologie gastrointestinali, dolore cronico, patologie oncologiche etc) ma anche le malattie psicosomatiche (es. ulcera gastrica, asma, colite ulcerosa, eczemi, fibromialgia, dermatiti, allergie, etc.), le sindromi funzionali (tic, acufeni, colon irritabile, sindromi motorie disfunzionali etc.) ed i disusturbi psicopatologici e di personalità sono i principali motivi di accesso all’Istituto.

Colloqui psicoeducazionali, musicoterapia, tecniche di meditazione, psicoterapia, mirror therapy, riabilitazione mediante tecniche di bioginnastica, psicomotricità, shiatzu, trattamenti medici ed ipnosi sono gli interventi terapeutici che possono essere applicati individualmente o in gruppo.

Si rimprovera all’approccio della medicina integrata di essere “costosa” (trattamenti, prodotti, specialisti, sedute ecc.), non alla portata di tutte le tasche. In definitiva: la medicina integrata è soltanto per chi se la può permettere, oppure vede la possibilità di impiego e utilizzo anche, ad esempio, nelle strutture pubbliche?

Obiezione assolutamente legittima! Tuttavia vorrei dire che i pazienti che seguiamo non sono più ricchi di altri, ma investono in maniera diversa le proprie risorse economiche. Essi  hanno un background culturale diverso rispetto a coloro che continuano a rivolgersi alla medicina tradizionale. Quando parlo di cultura,  non voglio dire migliore o peggiore, voglio dire diversa.

Niente da togliere alla medicina tradizionale, che è importante ed essenziale, ma quando si parla di integrazione si parla di prendere in considerazioni variabili che possono influenzare il nostro stato di salute e che normalmente sono considerate marginali nella medicina tradizionale. Ad esempio si  pensi alla comunicazione di una diagnosi di cancro! Non da molto tempo lo psicologo è entrato a far parte dell’équipe in un reparto di oncologia. Anche il Ssn prevede dei ticket e, specie in alcune condizioni, gli accessi dei pazienti alle strutture pubbliche sono numerose, con un certo costo totale, senza trovare risoluzione. Un punto di vista diverso, anche culturale, può permettere di affrontare la malattia in un altro modo.

Quindi, quando mi si dice se la medicina integrata è alla portata di tutti, rispondo che è alla portata di chi lo vuole. 

Vorrei aggiungere che la regione Toscana è una delle più sensibili al problema e l’umanizzazione fa parte dei valori descritti nel piano sanitario regionale 2008-2010.

 Riferimenti bibliografici

Jozien Bensing. Bridging The gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling 39 (2000) 17–25

Butterworth SW. Influencing patient adherence to treatment guidelines. J Manag, Care Pharm. 2008 Jul;14(6 Suppl B):21-4.

Seminario di studio sul disturbo narcisistico

Il 24 marzo a Pisa, l’Istituto Gift (Gestalt Institute for Therapy) promuoverà un convegno dal titolo: “Il disturbo Narcisistico. Evoluzione della diagnosi e modelli di intervento in psicoterapia” il cui scopo è quello di far incontrare esperti nella comune ricerca di quel confine tra normalità e patologia legata al concetto di disturbo narcisistico.

Parteciperanno relatori di fama nazionale ed internazionale come Antonio Puleggio, psicologo,  autore del libro “Identità di sabbia. Disturbi evolutivi nell’epoca del narcisismo”. Paolo Migone psichiatra, condirettore della rivista “Psicoterapia e scienze umane”. Arianna Luperini, psicologa, membro della Società psicoanalitica italiana. Sandra Vannoni presidente dell’Ordine degli psicologi della Toscana. Pietro Pietrini, neuroscienziato e ordinario all’Università di Pisa, membro dell’editorial board di “NeuroImage, Experimental Biology and Medicine”.

Insieme ai propri ospiti, i due responsabili dell’Istituto Gift, Stefano Rossi, psicologo didatta della Fondazione Italiana Gestalt e Antonella Ciaramella, psichiatra, membro della Icpm (International College of Psychosomatic Medicine) e della Società italiana di ipnosi (Sii) cercheranno di dimostrare l’appropriatezza dell’esclusione, così come prospettata nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm V), di tale quadro clinico dai disturbi mentali.

 Ci illustra scopi, contenuti e finalità del convegno che terrete sul narcisismo?

Nella nostra attività psicoterapeutica ci troviamo a confrontarci quotidianamente con un problema di sofferenza legata al disturbo narcisistico.

La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro” hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico.

Nel libro “The narcissism epidemic: living in the age of entitlement” JM Twenge e WK Campbell (2010) esaminano l’ampia ed inarrestabile diffusione nella nostra cultura del narcisismo tanto che per tale motivo verrà eliminato nella prossima edizione del “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Dsm V)”.

Questi due autori annoverano tra le difficoltà discriminative di narcisismo fisiologico e patologico: a) la discrepanza tra l’alta frequenza nella diagnosi di disturbo narcisistico di personalità in ambito clinico e la scarsa prevalenza riscontrata in studi epidemiologici; b) l’ attenzione, nella attuale classificazione del Dsm IV, rivolta a schemi esterni di funzionamento interpersonale e sociale a discapito della complessità interna e della sofferenza individuale; c) la bassa validità discriminante del costrutto; d) la scarsa stabilità nel tempo del disturbo, criterio necessario per identificare un disturbo di personalità (comportamento maladattivo persistente).

Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo?

 Per quanto riguarda i contenuti,  al convegno parteciperanno relatori con diverso background scientifico.

I modelli culturali narcisitici e le sue influenze sulle relazioni significative verranno trattati nella relazione introduttiva di A. Puleggio psicoterapeuta sistemico relazionale. Gli aspetti narcisistici della professione dello psicoterapeuta verranno esaminati da S. Vannoni (presidente dell’albo della regione Toscana degli psicologi). Il narcisismo fisiologico nel normale decorso dello sviluppo sessuale sarà discusso dalla psicoanalista A. Luperini. La storia del concetto di narcisismo verrà illustrata da P.Migone, psichiatra, psicoteraputa. Le basi neurobiologiche della psicopatologia del disturbo narcisistico verranno illustrate da P. Pietrini professore ordinario Medicina e chirurgia di Pisa. L’evoluzione della diagnosi, i criteri diagnostici e gli strumenti di valutazione verranno illustrati dalla sottoscritta. Le tecniche psicoterapeutiche nel trattamento del disturbo narcisistico verranno illustrate da M. Menditto, presidente della fondazione Italiana di Gestalt.

Per quanto concerne le finalità del convegno, è la disamina del concetto di narcisismo fisiologico e patologico, fornendone una migliore identificazione. Il convegno, inoltre, è preliminare al relativo corso di approfondimento teorico esperenziale in cui verranno esposti alcuni modelli di intervento psicoterapeutico.

Il mito narra che Narciso era un giovane di rara bellezza e amato dalle ninfe, ma le ricambiava con cinica indifferenza. La dea Nemesi lo punì per la sua insensibilità e durezza d’animo. Lo fece innamorare della sua immagine riflessa in un lago: per abbracciarla, Narciso si tuffò e annegò. Sul lago crebbe un fiore col capo chino, che da lui prese il nome (Ovidio, Metamorphoseon libri XV).

La nostra cultura è strutturata sul bisogno di successo, visibilità, in cui l’immagine e l’apparenza rappresentano i valori più importanti. Il bisogno di piacere e di farsi amare non è mai soddisfatto. E così come Narciso, gli esseri umani dell’era contemporanea sono insensibili e diprezzano chi li richambia in ammirazione ed amore in quanto mai appagati. A livello culturale il Narciso può essere inteso come una “perdita di valori umani”. Viene a mancare l’interesse per l’ambiente, per la qualità della vita, per i propri simili.

Una società che sacrifica l’ambiente naturale al profitto e al potere rivela la sua insensibilità, per le esigenze umane. La cultura del narcisismo lascia gli individui, a livello profondo, con un senso di vuoto, incertezza, insoddisfazione cronica, latente depressione (il fiore con il capo chino).

Il disturbo narcisistico è dal 1980 (Dsm o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) definito come un disturbo di personalità le cui caratteristiche principali sono: a) grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), b) necessità di ammirazione, c) mancanza di empatia.

Parliamo di soggetti che generalmente si rivolgono ad uno psicoterapeuta per la profonda sofferenza individuale che non è mai apparente. La progressiva evanescenza dei contatti reali e dei valori sociali condivisi, la riduzione della capacità empatica di mettersi “nei panni dell’altro”, hanno creato il presupposto per rendere normale ciò che fino ad ora veniva considerato patologico: il disturbo narcisistico. Le caratteristiche comportamentali dei soggetti con questo disturbo rendono difficile il confine con la normalità dell’individuo contemporaneo, tanto che nella nuova classificazione del Dsm non verrà più classificato come tale.

Ha ancora senso dunque parlare di disturbo narcisistico? Questo quadro clinico è ormai diluito in una normalità che ha incorporato i modi narcisistici di essere nel mondo? E se i paradigmi del quadro clinico, come quelli della società, sembrano essere reciprocamente mutati, come si è modificato il relativo fare terapeutico?

La malattia psicosomatica


Sabato 5 giugno 2010  presso l’Ordine dei  Medici della provincia di Milano si è tenuto un convegno  dal titolo  Quando il corpo parla al posto della mente : la malattia psicosomatica . In sostanza dalle relazioni tenute dal prof. Carlo Tedesco e dalla  prof.ssa Francesca Neri Bertolini è emerso che la malattia psicosomatica si innesta nella vita neonatale entro i primi anni di vita. Eugenio Gandini ha descritto i primi stadi della formazione della cosiddetta “organizzazione mentale di base” che inizialmente consiste in un stato di non integrazione.

Se il successivo processo di integrazione sarà troppo minacciato da carenze ambientali che portino a stati di tensione intollerabili (angosce), il processo stesso faticherà a procedere e diventerà intollerabile qualunque esperienza che abbia a che fare con il “cambiamento”. Non potendosi scaricare all’ esterno , per l’immaturità del sistema neuromotorio , la tensione si scaricherà allora all’ interno, tendendo a modificare l’ omeostasi, producendo così nel primo periodo della vita risposte organiche dirette. Durante il lavoro psicanalitico il disturbo somatico  scompare, senza parlarne, quando il processo di integrazione del Sè rende pensabile l’angoscia ed inutile quindi la difesa psico – fisica. In sostanza, ha concluso il prof. Todesco, nelle sindromi psicofisiche della prima infanzia e forse in tutta la patologia psicosomatica, il corpo parla non  “per conto” della mente ma  “al posto” della mente, di una mente troppo immatura per possedere un linguaggio.

Si tratterà quindi da parte degli psicoterapeuti ed in generale dei clinici  attenti e preparati di aiutare  il paziente ad elaborare le angosce di base, senza lasciarsi tentare da pur soggettive prospettive di interpretazioni simboliche e relazionali del sintomo somatico. In sostanza si  ritorna al principio di tutto ciò che avviene nei primi anni di vita con la formazione della memoria implicita e con la possibilità di costruire una rete neurale non armonica. Secondo la prof.ssa Bertolini anche l’anoressia mentale va interpretata come una malattia psico somatica . “Quando le cose vanno abbastanza bene il paziente, scoprendo legami fra affetti e sintomi , si stupisce che i suoi sintomi siano portatori di significati fino ad allora privi di interesse per lui e si chiede cosa sia stato fino ad ora di lui o di lei.   In sostanza si chiede che cosa sia stato finora del suo sè , fino ad allora amputato del corpo  e scisso da esso”.

Questo passaggio fra l’ io del paziente che si chiede e il suo sè a cui il paziente chiede : dov’eri è importante perchè mette l’ accento sulla questione che la eventuale guarigione non è conquistata dall’ io , o dall’es o dal superio ma dal sè cioè da quella parte della struttura psichica che non coincide con nessuna delle parti della struttura e che tende a sintetizzarle. Si tratta della tendenza che ogni persona ha a integrare se stessa per sentire di esistere. E’ interessante che rinunciare a tenere dissociato dal sè il corpo sia un processo non facile : spesso finiti i sintomi propriamente anoressici il paziente si trova a vivere difficoltà , anzi vere e proprie angosce se integra nel sè il corpo e se integra il sè nel corpo. Talvolta il paziente sembra non voler guarire, ma il fatto è che guarire è faticoso e passa attraverso la possibilità che angosce di integrazione vengano sopportate ed elaborate.Conclude la  Bertolini : il processo di guarigione dalla anoressia mentale è lento e difficile non tanto per la gravità internistica della malattia ma per il dolore che comporta  l’ affrontare angosce per l’ integrazione.

Come clinico, le rflessioni sono molteplici in quanto la malattia psicosomatica è ridondante in ogni ambulatorio di medicina generale dal banale reflusso esofageo, all’ipocondria , all’asma, alla cefalea. Sempre il medico dovrebbe essere in grado di interpretare i sintomi in modo più ampio che dal  semplice elenco fatto  dal paziente ed intuire in che momento potebbe essere utile  una integrazione clinica con il neuropsichiatra o lo psicologo.

Certo non è semplice nella frenetica vita di oggi proporre una psicoterapia relazionale  però vale la pena, comunque, lanciare un messaggio che faccia riflettere il  paziente su più profonde interpretazioni del suo sintomo organico forse comunque lo metteremo in condizioni di meditare su se stesso e magari cambiare almeno stile di vita mettendosi a praticare, in alternativa alla psicanalisi,  trenta minuti al giorno di feet-walking.