Articolo a tutta pagina sulle pagine scientifiche di Repubblica di giovedì 1 marzo: “Dieta. Se una pillola ordina al cervello di perdere peso”. Chiusa del pezzo a firma dell’inviato da New York Angelo Aquaro: “Domanda: ma se tutto dipende dal cervello, non basterebbe un po’ più di volontà? Assolutamente sì. Peccato che il grasso, in tutti noi, è solo lì che non cola”.
Chissà perché quando si parla di obesità, si tende a semplificare. E a ridicolizzare. Per quanto si faccia per diffondere corrette informazioni, allestire incontri pubblici (ad esempio quello recente del Comitato Italiano per i diritti delle persone affette da obesità e disturbi alimentari dedicato giustappunto allo “stigma” dell’obesità), pubblicare volumi in tema già sei anni fa (Sesto rapporto sull’obesità in Italia. Cervello e obesità: neurobiologia e neurofarmacologia), niente da fare. Per quanto ci si sforzi di far capire che l’obesità è una malattia e non quindi una colpa o una questione di volontà (quantomeno non solo e non semplicemente), le vecchie convinzioni resistono. E si fa tra l’altro confusione tra sovrappeso, obesità grave e obesità complicata. Soprattutto non si dice che l’obesità non è un monolite, ma ne esistono varie forme.
Sentiamo allora cosa risponde Antonio Liuzzi, endocrinologo ospedaliero e ricercatore che da quindici anni combatte la sua strenua battaglia non solo per capire cosa sia l’obesità sul piano scientifico, cosa si possa fare per curarla, ma pure come si possa far comprendere a giornalisti e grande pubblico di cosa si tratti veramente.
Perché è così complesso mettere a punto una terapia farmacologica per l’obesità?
Le cause dell’accumulo di tessuto adiposo che porta all’obesità sono molteplici: tra queste forse la più importante è la alterazione dei meccanismi che controllano la introduzione delle calorie attraverso gli alimenti in rapporto armonico con la spesa energetica. Se il nostro cervello non è in grado di mantenere in equilibrio il sistema e introduce più calorie del necessario, le scorte di tessuto adiposo aumentano e si diviene obesi. I meccanismi che nel sistema nervoso centrale e periferico intervengono in questi processi sono straordinariamente complessi e possono essere modificati da fattori genetici, ormonali, ambientali. In particolare numerosi sistemi di neurotrasmissione sono implicati e gli studi con la risonanza magnetica funzionale hanno messo in evidenza sostanziali differenze di attivazione o di repressione dei vari centri nervosi tra il normopeso e l’obeso. Da questa premessa derivano due conseguenze sostanziali. Prima, una terapia efficace e causale della maggior parte dei pazienti obesi non può che essere farmacologica. Seconda, proprio la molteplicità dei meccanismi coinvolti rende difficile il trovare una sola “pillola” efficace per tutti i casi.
Quali caratteristiche dovrebbe avere la pillola per l’obesità? Il farmaco che verrà rimesso in commercio in America non era stato bandito in precedenza ?
C’è da sottolineare appunto che questa mitica medicina dovrà essere efficace per periodi indeterminati: nessuna persona seria direbbe che un farmaco per combattere l’ipertensione non può essere considerato efficace perché alla sospensione la pressione torna a salire. Ma l’argomento che il farmaco non è efficace perché alla sospensione il peso risale, è stato usato largamente per i vari farmaci antiobesità sperimentati negli ultimi anni. Recentemente gli esperti della Food and Drug Administration americana (Fda) hanno raccomandato, dopo un precedente parere negativo, la messa in commercio di un farmaco: il Qnexa che è l’associazione di due molecole, la fentermina ed il topiramato.
La Fda pare aver finalmente compreso che, viste le gravi conseguenze dell’obesità, si deve accettare che il farmaco possa avere effetti collaterali e sia quindi messo in commercio se questi sono contenuti in limiti tollerabili, attentamente monitorati. Soprattutto, il farmaco va autorizzato per pazienti con elevato rischio di sviluppare complicanze. Nonostante il parere favorevole del comitato, peraltro con due voti contrari, sono stati fortemente raccomandati attenti studi post-marketing di sorveglianza soprattutto in relazione a possibili effetti cardiovascolari. Gli effetti di stimolo sul sistema nervoso centrale e cardiocircolatorio dei derivati anfetaminici, quali appunto la fentermina sono ben noti. Il topiramato è un farmaco usato nella terapia della epilessia e della cefalea che possiede un rilevante effetto di riduzione dell’appetito. Gli effetti collaterali della molecola derivabili dalla scheda tecnica, sono numerosi basterà ricordare quelli a livello psichiatrico: aggressività, agitazione, depressione, insonnia.
Qual è in definitiva il suo parere sul farmaco in questione? E su come è stata diffusa la notizia al grande pubblico, ha qualcosa da commentare?
Gli effetti della nuova associazione sono stati studiati in alcuni studi clinici di buon livello che ne hanno dimostrato la efficacia in termini di perdita di peso con effetti collaterali accettabili. Lo studio di maggior durata, 108 settimane, ha dimostrato in particolare una riduzione della ipertensione ed un miglioramento di parametri metabolici in poco più di cento pazienti con effetti collaterali non differenti dal placebo. La buona tolleranza della associazione può essere attribuita alla bassa dose dei due farmaci rispetto a quelle in uso quando somministrati da soli.
La disponibilità del Qnexa, questo il nome commerciale del preparato, è quindi un evento favorevole anche da un punto di vista culturale nel panorama terapeutico dell’obesità. Tuttavia, la scarsa numerosità dei soggetti trattati e soprattutto la breve durata dei trattamenti impongono una ovvia cautela.
Esplosioni di enfatico entusiasmo come quelle comparse sulla stampa (“Abbiamo impiegato l’ultimo secolo per abbattere quella barriera che l’evoluzione ci aveva regalato: il grasso. L’attesa è finita arriva la pillola che ci renderà più leggeri. Addio obesità. L’annuncio è più che storico. Il mondo (sic!) aveva bisogno di questa attesissima pasticca dimagrante”) sono un esempio di cattiva informazione e vanno evitate.
La strada per combattere efficacemente l’obesità è questa ma la via è ancora lunga: gli obesi non sono colpevoli della loro condizione ma sono pazienti che vanno individualmente aiutati tenendo conto delle varie cause che possono aver determinato l’aumento di peso. Sicuramente il controllo della assunzione di cibo è fondamentale e la sua patologia va ricondotta, come si è detto, ad alterazioni di meccanismo neuroendocrini. Se alla domanda: “ma se tutto dipende dal cervello non basterebbe un po’ più di volontà (badate solo un po’ più)?” rispondiamo “assolutamente sì”, non abbiamo capito nulla del complesso problema delle cause della cosiddetta epidemia dell’obesità. Qualcuno si sentirebbe di proporre come cura della depressione l’esortazione: coraggio che la vita è bella?
Aggiornamenti – Paolo Marzullo, endocrinologo e ricercatore dell’Auxologico intervistato da Marta Buonadonna sul farmaco anti-obesità introdotto in USA (lorcaselina, nome commerciale Belviq) e che sarà in sperimentazione in Italia (“Nuova pillola anti-obesità approvata negli Usa”, Panorama.it).
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Su Corriere Salute di domenica 17 giugno è comparso un lungo articolo sulla resilienza, un concetto che nasce dalla fisica ed indica la capacità di un materiale di resistere a deformazioni ed urti senza spezzarsi. La parola col tempo ha ampliato il suo campo di applicazione per cui si parla di resilienza nei tessuti ed in biologia. In altre parole è la capacità di ecosistemi e organismi di ripristinare le proprie condizioni di equilibrio dopo un intervento esterno. Nel caso del “malato” si tratta della capacità di assorbire un urto come la malattia, senza però frantumarsi.
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Sonno ed emozioni. Intervista a Carolina Lombardi
Se le emozioni sono alla base del nostro vissuto, è dato comune che influenzino non solo i nostri comportamenti ma, alla lunga, nei casi di ansia o stress cronici, anche possibili alterazioni del nostro organismo. E’ dato ormai accertato il ruolo dello stress cronico, ma pure dell’ansia, nelle alterazioni e patologie cardiovascolari. Ecco perché queste ricerche, di stretto interesse tanto di neurologi che cardiologi, suscitano attenzione in ambito medico.
Sul significato da attribuire alle recenti ricerche di Walker e collaboratori, abbiamo rivolto alcune domande a Carolina Lombardi. Medico e neurofisiopatologo, Carolina Lombardi ha conseguito il dottorato di ricerca in medicina del sonno presso l’Università di Bologna, lavorando con il padre fondatore della disciplina in Italia: Elio Lugaresi. Carolina Lombardi è attualmente coordinatrice del Laboratorio di medicina del sonno dell’Istituto Auxologico di Milano.
Come giudica questo lavoro e, in generale, le ricerche del gruppo di Walker e dello Sleep and Neuroimaging Lab dell’Università di California, Berkeley, su sonno e fase Rem?
Mi sembra un lavoro molto interessante, condotto con metodica rigorosa e sicuramente il gruppo ha esperienza sull’argomento e pubblicazioni solide.
Ci sono degli aspetti metodologici di questo lavoro che sono pubblicati a parte (parlano di “supplemental files”) e non ho avuto modo di vederli. La cosa più importante da verificare è come sono state registrate le polisonnografie (condizioni ambientali, montaggio, adattamento, ecc.) che potrebbero essere bias importanti e devono essere assolutamente standardizzate per trarre delle conclusioni di neurofisiologia così fine.
Però dalle caratteristiche della stesura del lavoro, dall’esperienza del gruppo e dall’impact factor della rivista su cui è pubblicato il lavoro penso che siano stati rigorosamente controllati.
Questo lavoro, a suo parere, dà anche indicazioni cliniche, oltre che conoscenze di base?
A mio parere sicuramente, nel senso che non fornisce da solo dirette indicazioni sul trattamento dell’ansia, ma può essere la base su cui fondare una nuova consapevolezza, cioè che i disturbi del sonno riferiti da pazienti con disturbi dell’umore non sono l’effetto solamente dell’ansia in quanto tale, ma probabilmente originano da una base neurotrasmettitoriale comune. Questo come è intuitivo, può rappresentare una svolta nell’approccio terapeutico in tali pazienti.
Se una buona qualità del sonno depotenzierebbe l’attività dell’ amigdala riguardo la reattività emozionale, e l’ippocampo nel consolidare emozioni negative, avendo perciò un ruolo “benefico” su ansia e stress, come si spiega che nei depressi risulti benefica la deprivazione controllata del sonno?
La mia opinione è che questo conferma come ansia e depressione, pur essendo spesso comorbigene, hanno in realtà meccanismi neurochimici diversi.
Consideriamo anche che nei depressi è descritta una latenza Rem ridotta e che gli antidepressivi in genere aumentano la latenza Rem. Viceversa succede negli insonni (molto spesso con un livello d’ansia elevato), anche se la letteratura sull’insonnia, spesso mette insieme insonnie di diversa natura, non ben caratterizzate dal punto di vista polisonnografico.
Quindi la mia spiegazione di queste osservazioni si basa su:
° meccanismi neurochimici diversi anche se potenzialmente sovrapponentisi tra ansia e depressione
° l’intervento diverso viene fatto su una struttura ipnica diversa in partenza e quindi il significato dell”intervento deve essere “giudicato” partendo dalla alterazioni iniziali
° il sonno è un processo attivo che si basa su equilibri dinamici e su una composizione ed alternanza funzionale di gruppi neuronali che si orchestrano, in fisiologia, in maniera armonica. Data questa interazione continua, gli effetti di interventi apparentemente diversi su un punto della catena (privazione controllata di sonno e quindi “cosmesi” della
struttura del sonno, oppure potenzialmento di alcune fasi selettive di sonno) finiscono in una via comune (uguale consolidamento di una “corretta” struttura ipnica, che si basa su specifiche caratteristiche elettriche corticali e sottocorticali, corretta modulazione autonomica, rispetto dell’alternanza NRem-Rem). E necessariamente sono il risultato non solo diretto di quella modificazione, ma della reazione a catena che quella modifica genera. Quindi, per capirne esattamente i percorsi…c’è ancora molto da lavorare.
La speculazione affascinante in questo ambito che si ricava dallo studio è che, in un futuro cybernetico, si andrà verso una “personalizzazione” della struttura del sonno puntando ad ottimizzare non solo in termini di quantità, ma soprattutto di qualità, la macro e microstruttura ipnica. Sarà sempre più vera l’affermazione: “fammi vedere come dormi e ti dirò chi sei”.
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