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“È tutto nella tua testa”: intervista a Suzanne O’Sullivan


La mente fa stare male? Domanda retorica. Basta una brutta notizia giunta all’improvviso. Una discussione accesa. Una lite. Basta questo per sconvolgerci, magari per ore, giorni, settimane. Addirittura mesi e anni, se si tratta di una perdita, lavorativa o economica, oppure di un lutto. È esperienza comune, quotidiana, il fatto che quella e-tutto-nella-tua-testa-148819funzione di ordine superiore emergente, rispetto al cervello, che chiamiamo “mente”, in quanto tale, eserciti la propria funzione su attività neuronale, sinapsi, biochimica cerebrale. E, a cascata, anche nell’arco di pochi millesimi di secondo su nervi, muscoli, apparati. Funzioni.

Se vogliamo mantenerci cauti, non asserendo che la mente possa farci ammalare, sicuramente produce disturbi. Non meno invalidanti e dolorosi, a volte, di quelli che riconoscono una causa fisica. Ma del resto come possiamo tracciare un confine netto tra “organico” e “psicologico”?

Una forte emozione, produce modificazioni nel nostro corpo. Possiamo arrossire. Avere il battito cardiaco accelerato. Difficoltà respiratorie. Sudorazione. Voce tremante. Uno stato di stress può produrci tensione muscolare al collo, alle spalle. E pensiamo a tutti i sintomi invalidanti, gli sconvolgimenti fisici che può dare un attacco di panico. E, del resto, anche malattie di cui possiamo riconoscere una causa organica, alla fin fine, possono avere origine nei nostri scorretti stili di vita. Quindi, di conseguenza, nella nostra mente, nel nostro cervello. Nelle nostre scelte alimentari, ad esempio. Nei nostri comportamenti. Se facciamo  o non facciamo regolare, anche se moderata, attività fisica, ad esempio. Se facciamo uso di alcol. Se fumiamo. Se facciamo uso di altre sostanze tossiche.

Disturbi funzionali o di conversione: cosa sono?

Ma c’è un intero settore della medicina che è quello dei disturbi funzionali o di conversione. Quelli per cui molti medici sono ancora portati a dire: “lei non ha niente”. E se uno sta male, senza avere “niente” di organico, la diretta considerazione è: “è tutto nella testa”. Nella mente. Nella psiche. Insomma, in qualcosa che non possiamo più definire “anima”, ma che è altrettanto indefinibile. I nostri pensieri. Soprattutto quelli che sono al di sotto della soglia della consapevolezza. I nostri conflitti. Le nostre emozioni che si traducono, come detto, si “convertono”, si esprimono in sintomi fisici. Conflitti profondi che non trovando modo di esprimersi a parole, trovano una loro espressione, dolorosa, nel linguaggio del corpo. Tutta la materia inerente la vecchia “medicina psicosomatica” pareva tuttavia soppiantata da quel settore dal nome chilometrico: la psiconeuroendocrinoimmunologia o, in sigla, Pnei.

Ma Suzanne O’Sullivan, autrice di questo straordinario libro dal titolo È tutto nella tua testa. Il misterioso mondo della medicina psicosomatica (Mondadori) non solo  rivendica con energia il pieno diritto di cittadinanza alla medicina psicosomatica, ma se ne fa notevole studiosa e interprete. Tenendo conto che Suzanne O’Sullivan è primario di neurologia e dirige il reparto di neurofisiologia e neurologia clinica del National Hospital for Neurology and Neurosurgery di Londra.

Di cosa parla il libro “È tutto nella tua testa. Il misterioso mondo della medicina psicosomatica”

Dopo il primo capitolo di questo libro intitolato “Lacrime” in cui Suzanne O’Sullivan ci introduce nella sua storia e nei suoi percorsi di medico specialista in neurologia, nelle difficoltà che ogni medico, soprattutto neurologo, incontra nel  comunicare al paziente una origine psicogena dei suoi mali, e magari indirizzarlo presso uno psichiatra. Con reazioni, da parte del paziente, a volte disorientate, accese, offensive e persino aggressive nei confronti del medico (“sta dicendo che sono matto?!”), ogni capitolo successivo parte da un nome, da un caso clinico reale affrontato da Suzanne O’Sullivan. Con tutti gli addentellati di indagini diagnostiche, visite, consulti, colloqui conflittuali con il paziente e i suoi familiari, prima di arrivare alla diagnosi di disturbo psicosomatico. Che non è, sottolinea con decisione Suzanne O’Sullivan, una diagnosi per esclusione. Certo, non si fa diagnosi di disturbo di conversione, senza prima escludere possibili origini organiche. Ma il disturbo di conversione necessita di altrettanti preparazione e acume clinico, anche se apparentemente proteiforme e sfuggente.

«Quindi», scrive Suzanne O’Sullivan, «come possiamo essere sicuri di una diagnosi che si presenta in modo così inconsistente? Spesso i medici rifuggono  il confronto con pazienti  affetti da sospetti disturbi psicosomatici proprio per questo motivo. La diagnosi è troppo difficile da dimostrare e quindi non sarà accettata facilmente. E se il futuro dovesse portare con sé nuovi strumenti diagnostici e rivelare che la diagnosi era sbagliata? In un certo senso siamo ancora fermi al XVIII secolo, quando si evitava di formulare un giudizio definitivo per il reciproco vantaggio di medico e paziente. E questo vale soprattutto per i sintomi soggettivi e non misurabili». E più avanti Suzanne O’Sullivan aggiunge: «Ecco dove la neurologia si differenzia da altre branche specialistiche. Ha sempre avuto una relazione stretta con i disturbi psicosomatici e ha persino attribuito loro un nome specifico, “disturbi di conversione”, come se la conversione dello stress in paralisi o crisi epilettiche, anziché in dolore e stanchezza, fosse in qualche modo speciale, mentre non lo è. Un sintomo non è più significativo di un altro».

Cosa dice Rugarli sulle malattie psicosomatiche 

A sua volta un grande clinico, sulle cui pagine si sono formati generazioni di medici, nella parte introduttiva dedicata al tema “I malati funzionali e le malattie psicosomatiche” del suo famoso trattato a più mani di Medicina interna sistematica, Rugarli dice: «Si potrebbe obiettare che questa è una patologia psichiatrica o, comunque, psicopatologica che è di pertinenza specialistica, ma io non sono del tutto d’accordo. Secondo me esiste una zona grigia tra medicina interna e psichiatria che non permette diSuzanne O'Sullivan stabilire con certezza dei confini definiti. Il fatto è che questi malati travestono i loro problemi psicologici con sintomi pertinenti alle malattie organiche non psichiatriche e cercano soccorso da chi ritengono che sia competente di questa patologia». Ed è una “generica ricerca di aiuto”, aggiunge Rugarli, la prima spinta che porta il paziente psicosomatico dal medico. La sua sofferenza è reale. Sta la medico trovare la soluzione, anzi l’interazione terapeutica, più appropriata. Abbiamo chiesto direttamente a Suzanne O’Sullivan di chiarirci alcuni aspetti del suo libro.

Ogni capitolo del suo libro, a parte il primo, si basa su un caso clinico che lei ha seguito,  per poi allargare la discussione ai temi generali della psicosomatica: quali sono le caratteristiche comuni tra le persone più predisposte a questi disturbi?

Non esiste un singolo tipo di persona che sviluppa un disturbo psicosomatico. Può succedere a chiunque. È però vero che alcune persone sono più inclini  rispetto ad altre. Ad esempio, le persone che soffrono di ansia o depressione hanno maggiori probabilità di esserne colpite. Tuttavia, tutti siamo vulnerabili e con i trigger e gli stressor giusti, chiunque di noi potrebbe esserne interessato.

Nel suo libro dice: “Credo nella natura inconscia e incontrollabile della disabilità psicosomatica e la accetto”. Sulla base delle scoperte in neuroscienze, come definirebbe l’inconscio oggi?

La comprensione della coscienza è stata definita dai filosofi il “problema difficile”. Neuroscienziati e filosofi non hanno ancora concordato alcuna definizione o spiegazione per questo problema difficile. La coscienza suggerisce una consapevolezza di sé. L’inconscio risiede al di fuori del dominio della nostra consapevolezza. Per un neuroscienziato le menti consce e inconsce sono una funzione delle connessioni tra le diverse aree del cervello, ma nessuno sa esattamente come funzionino. La domanda che sorge sempre per i miei pazienti è se siano coscientemente consapevoli del fatto che i loro sintomi hanno una causa psicologica. Soffrono di problemi estremi come la cecità, la paralisi completa e le frequenti convulsioni. Poiché non vi è alcuna malattia cerebrale, i pazienti spesso si trovano accusati di “fingere” di essere disabili. Non ho dubbi sul fatto che le disabilità psicosomatiche siano generate in modo inconscio e al di fuori del controllo della persona colpita. L’evidenza è nel modo in cui cercano assistenza medica. I pazienti giungono all’osservazione attraverso medici che chiedono scansioni e test. Quando i primi test sono normali, sono sinceramente scioccati e chiedono ulteriori test. I sintomi fisici sono così reali e la causa psicologica così inaccessibile per loro che non riescono a credere che non ci sia alcuna malattia sottostante. Per coloro che hanno bisogno di prove scientifiche, sono stati fatti degli studi per cercare di capire cosa sta succedendo nel cervello delle persone con paralisi psicosomatica. La risonanza magnetica funzionale ha dimostrato che le persone con paralisi psicosomatica hanno modelli insoliti di connessioni tra le parti emotive del cervello e le aree di controllo motorio. Scansioni simili nelle persone a cui viene chiesto di fingere deliberatamente di essere paralizzate mostrano uno schema completamente diverso. Ciò dimostra che la paralisi psicosomatica non è la stessa cosa che fingere di essere paralizzati.

Diversi medici rifiutano il termine “psicosomatico”, preferendo, ad esempio, il concetto di “psiconeuroendocrinoimmunologia” (Pnei). Cosa ne pensa di questa disciplina?

Il termine psicosomatico può essere controverso e i disturbi psicosomatici vengono costantemente rinominati. I disturbi psicologici sono stigmatizzati e la ridenominazione è spesso un tentativo di affrontare lo stigma. Nuovi nomi spesso cercano di allontanarsi da cause e meccanismi che sono radicati nel comportamento e nella psiche, e invece enfatizzano i meccanismi fisiologici per i sintomi. Mentre capisco perché questo venga fatto, nello stesso tempo non mi trova d’accordo. Penso che tale approccio risolva il problema sbagliato. Ogni singola cosa che accade ai nostri corpi è “fisiologica”. Ma questo è il risultato finale di un problema psicosomatico, non la causa. Per esempio, se sono ansioso e il mio cuore accelera, il problema fisiologico è che il mio cuore batte troppo velocemente a causa di un rilascio di ormoni e un cambiamento nel mio sistema nervoso autonomo. Ma non ho problemi di cuore, e concentrarmi su quel cambiamento fisiologico distoglie l’attenzione dalla vera domanda. Cosa mi sta rendendo ansioso e come può essere trattato? Una spiegazione organica e un’etichetta che enfatizza la natura fisica del problema, spesso è meglio accolta dai pazienti. Il mondo è ancora molto critico nei confronti dei disturbi psicologici. Penso che dovremmo spendere le nostre energie per ridurre lo stigma e affrontare le incomprensioni su queste condizioni, piuttosto che cercare di trovare etichette più accettabili.

Concordo sul fatto che, come medici, al di là delle etichette, è necessario prima di tutto intervenire sulle sofferenze dei pazienti. Questo a livello clinico. Ma in termini di ricerca, non pensa che la Pnei possa essere un tentativo di ricerca sulle vie nervose e biomolecolari (sistema nervoso autonomo, sistema immunitario, sistema neuroendocrino ecc.) che innescano disturbi e alterazioni psicosomatiche? Alla fine, come neurologo, sarà d’accordo sul fatto che tutto ciò comunque riconduce al cervello e al sistema nervoso. Viceversa, non pensa che nel termine “psicosomatico” si corra  il rischio  di richiamare in vita vecchio dualismo mente-corpo?

Rimango con la risposta che le ho dato. Sì, tutto è fisiologico, ma non vedo alcun beneficio derivante dall’uso di termini confusi che enfatizzano il cambiamento fisiologico piuttosto che la causa del cambiamento fisiologico. Non ho mai sentito parlare di Pnei, è una terminologia che non utilizziamo nel Regno Unito. Mi sembra un modo di evitare del tutto la “mente”.

La vecchia psicosomatica parlava di “organi bersaglio” più predisposti ad essere alterati da disturbi psicosomatici: è ancora così?

Qualsiasi parte del corpo può essere influenzata da sintomi psicosomatici e ogni tipo di specialista medico vede questi disturbi. Organismi storicamente specifici come l’utero o la milza o lo stomaco sono stati implicati come parte della causa o più vulnerabili ai sintomi, ma in realtà questo è un disturbo di tutto il corpo. I sintomi sono vari, come la mancanza di respiro, dolori articolari, convulsioni, mal di testa, palpitazioni, eruzioni cutanee. I disturbi psicosomatici possono assumere forme molto diverse in persone diverse. Inviterei le persone a considerare l’enorme gamma delle loro risposte fisiche agli aspetti emotivi. Lacrime. Mani tremanti. Agitazione vocale. Arrossamento. Diarrea. Minzione frequente. Qualsiasi sintomo che una persona possa immaginare, ha trovato un corrispettivo in un disturbo psicosomatico in un certo momento storico.

Quali test biologici usa per diagnosticare i disturbi psicosomatici? Ad esempio, il dosaggio del cortisolo è utile? Le indagini con neuroimaging sono utili?

I test non sono molto utili nella diagnosi dei disturbi psicosomatici. La diagnosi è di tipo clinico basata su aspetti positivi nella storia clinica e su un modello tipico di sintomi per i disturbi psicosomatici. Spesso il più grande indizio per chi ha sintomi neurologici è che i sintomi sono “impossibili”, non hanno senso anatomico, cioè non si adattano all’anatomia del sistema nervoso. Di solito vengono effettuati alcuni test, solo per essere certi che non vi sia alcuna malattia organica sottostante. È importante che le persone capiscano che i disturbi psicosomatici non sono una “diagnosi di esclusione”, vale a dire una conclusione alla quale il medico arriva solo perché non riesce a trovare altre spiegazioni sulle scansioni. Se un medico vede un paziente con asma, diagnostica l’asma, perché i sintomi descritti dal paziente e le risultanze all’esame si adattano a questo disturbo. I disturbi psicosomatici sono diagnosticati allo stesso modo, perché il modello e così i sintomi e i risultati positivi indirizzano a tale diagnosi.

 Le recenti scoperte sull’epigenetica, in particolare sulla relazione cervello-ambiente, sono utili per il trattamento di disturbi psicosomatici?

Mentre ci sono indubbiamente influenze genetiche, storiche e culturali sul modo in cui esprimiamo i sintomi psicosomatici, non penso che l’epigenetica sia molto utile quando si tratta di trattamento. Rendere le persone migliori dipende dall’aiutarli a visualizzare i sintomi in modo diverso nel qui e ora.

Le tecniche meditative come la mindfulness sono utili per gestire i disturbi psicosomatici, specialmente lo stress?

Certamente la meditazione e la mindfulness possono aiutare alcune persone con sintomi psicosomatici, ma ciò dipende molto dal tipo di sintomi e dalla ragione per cui si sono verificati. Alcuni sintomi e disabilità potrebbero essere peggiorati dal tipo di attenzione alla respirazione e alle sensazioni corporee che vengono consigliate con alcune tecniche meditative. Il trattamento deve essere personalizzato per l’individuo ed è meglio essere consigliato da uno psicologo che comprende questi disturbi.

In definitiva: i disturbi psicosomatici sono inevitabili per la natura umana o possiamo farne a meno?

I sintomi psicosomatici sono inevitabili, ma servono anche a uno scopo molto utile nelle nostre vite. Non sono solo dannosi. Sintomi come la dissociazione possono aiutare le persone a superare momenti traumatici. Offrono un “time out” quando le cose si fanno troppo gravose. Proteggono dal sovraccarico. Altri sintomi sono il modo in cui i nostri corpi ci dicono che non stiamo bene. Ci ricordano di badare meglio a noi stessi. Personalmente apprezzo i sintomi fisici che avverto se sono stressata, perché mi ricordano di riposare e di affrontare la fonte dello stress, piuttosto che ignorarlo. I sintomi psicosomatici sono inevitabili, ma se le persone imparano a riconoscere come il proprio corpo risponde allo stress, possono trarne beneficio.

Quali reazioni ha sollevato il suo libro tra i suoi colleghi neurologi?

Mi ha fatto molto piacere che i miei colleghi, neurologi e non neurologi, abbiano accolto molto bene il mio libro. Vedono pazienti con sintomi psicosomatici tutto il tempo ma, proprio come me, molti non hanno avuto alcuna formazione su come aiutare le persone con questi problemi. I miei colleghi medici hanno espresso gratitudine per aver avviato una discussione su questo problema.

 

La malattia psicosomatica


Sabato 5 giugno 2010  presso l’Ordine dei  Medici della provincia di Milano si è tenuto un convegno  dal titolo  Quando il corpo parla al posto della mente : la malattia psicosomatica . In sostanza dalle relazioni tenute dal prof. Carlo Tedesco e dalla  prof.ssa Francesca Neri Bertolini è emerso che la malattia psicosomatica si innesta nella vita neonatale entro i primi anni di vita. Eugenio Gandini ha descritto i primi stadi della formazione della cosiddetta “organizzazione mentale di base” che inizialmente consiste in un stato di non integrazione.

Se il successivo processo di integrazione sarà troppo minacciato da carenze ambientali che portino a stati di tensione intollerabili (angosce), il processo stesso faticherà a procedere e diventerà intollerabile qualunque esperienza che abbia a che fare con il “cambiamento”. Non potendosi scaricare all’ esterno , per l’immaturità del sistema neuromotorio , la tensione si scaricherà allora all’ interno, tendendo a modificare l’ omeostasi, producendo così nel primo periodo della vita risposte organiche dirette. Durante il lavoro psicanalitico il disturbo somatico  scompare, senza parlarne, quando il processo di integrazione del Sè rende pensabile l’angoscia ed inutile quindi la difesa psico – fisica. In sostanza, ha concluso il prof. Todesco, nelle sindromi psicofisiche della prima infanzia e forse in tutta la patologia psicosomatica, il corpo parla non  “per conto” della mente ma  “al posto” della mente, di una mente troppo immatura per possedere un linguaggio.

Si tratterà quindi da parte degli psicoterapeuti ed in generale dei clinici  attenti e preparati di aiutare  il paziente ad elaborare le angosce di base, senza lasciarsi tentare da pur soggettive prospettive di interpretazioni simboliche e relazionali del sintomo somatico. In sostanza si  ritorna al principio di tutto ciò che avviene nei primi anni di vita con la formazione della memoria implicita e con la possibilità di costruire una rete neurale non armonica. Secondo la prof.ssa Bertolini anche l’anoressia mentale va interpretata come una malattia psico somatica . “Quando le cose vanno abbastanza bene il paziente, scoprendo legami fra affetti e sintomi , si stupisce che i suoi sintomi siano portatori di significati fino ad allora privi di interesse per lui e si chiede cosa sia stato fino ad ora di lui o di lei.   In sostanza si chiede che cosa sia stato finora del suo sè , fino ad allora amputato del corpo  e scisso da esso”.

Questo passaggio fra l’ io del paziente che si chiede e il suo sè a cui il paziente chiede : dov’eri è importante perchè mette l’ accento sulla questione che la eventuale guarigione non è conquistata dall’ io , o dall’es o dal superio ma dal sè cioè da quella parte della struttura psichica che non coincide con nessuna delle parti della struttura e che tende a sintetizzarle. Si tratta della tendenza che ogni persona ha a integrare se stessa per sentire di esistere. E’ interessante che rinunciare a tenere dissociato dal sè il corpo sia un processo non facile : spesso finiti i sintomi propriamente anoressici il paziente si trova a vivere difficoltà , anzi vere e proprie angosce se integra nel sè il corpo e se integra il sè nel corpo. Talvolta il paziente sembra non voler guarire, ma il fatto è che guarire è faticoso e passa attraverso la possibilità che angosce di integrazione vengano sopportate ed elaborate.Conclude la  Bertolini : il processo di guarigione dalla anoressia mentale è lento e difficile non tanto per la gravità internistica della malattia ma per il dolore che comporta  l’ affrontare angosce per l’ integrazione.

Come clinico, le rflessioni sono molteplici in quanto la malattia psicosomatica è ridondante in ogni ambulatorio di medicina generale dal banale reflusso esofageo, all’ipocondria , all’asma, alla cefalea. Sempre il medico dovrebbe essere in grado di interpretare i sintomi in modo più ampio che dal  semplice elenco fatto  dal paziente ed intuire in che momento potebbe essere utile  una integrazione clinica con il neuropsichiatra o lo psicologo.

Certo non è semplice nella frenetica vita di oggi proporre una psicoterapia relazionale  però vale la pena, comunque, lanciare un messaggio che faccia riflettere il  paziente su più profonde interpretazioni del suo sintomo organico forse comunque lo metteremo in condizioni di meditare su se stesso e magari cambiare almeno stile di vita mettendosi a praticare, in alternativa alla psicanalisi,  trenta minuti al giorno di feet-walking.