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Enzo Soresi parla di “La speranza è un farmaco” di Fabrizio Benedetti


SperanzaFarmacoScrive Ivan Cavicchi  nel suo libro Medicina della complessità: “tutto il territorio entro cui la medicina si muove va rivisitato… è importante abbracciare la complessità dei sistemi…entro cui quest’arte si muove. Vanno affrontate nuove mappe che delineino l’intervento del medico e le regioni su cui intervenire”.

Negli anni ’70 quando dimettevo da Niguarda un paziente guarito  dalla polmonite, di nascosto gli  prescrivevo fialette di entogemina, uno dei primi probiotici che io ricordi, intuendo che la terapia antibiotica protratta avesse in parte alterato la flora intestinale. Oggi con la scoperta del microbiota  intestinale a cui è dedicato un capitolo nel libro  Mitocondrio mon amour scritto con il coblogger ed amico Pierangelo Garzia  la prescrizione di prebiotici e probiotici è diventata una necessità alla luce dei miliardi di germi con cui conviviamo ed il cui genoma è 100 volte superiore al nostro.

Gli articoli scientifici pubblicati nel  2016 su questo argomento sono stati oltre 15.00 e si è arrivati ad imputare ad un microbiota non adeguato malattie come la sclerosi multipla od il Parkinson.  Per assurdo un paziente depresso o stressato in cura con psicofarmaci potrà guarire in un tempo non lontano con trapianto di feci con microbiota adeguato , come già avviene per il morbo di Crohn. Ma, le novità che stanno sovvertendo la medicina sono in continua espansione  e la lettura dell’ultimo libro di Fabrizio Benedetti, neurofisiologo e neuroscienziato dell’Università di Torino,  mi ha ancora di più convinto di come la biologia stia sovvertendo la medicina.

Benedetti è la massima autorità per quanto riguarda l’effetto placebo e nel suo ultimo libro La speranza è un farmaco scrive che oggi la scienza ci dice che le parole sono delle potenti frecce che colpiscono precisi bersagli nel cervello e questi bersagli sono gli stessi dei farmaci che la medicina usa nella routine clinica. Le parole sono vere e proprie armi che modificano il cervello ed il corpo di chi soffre, esse attivano le stesse vie biochimiche dei farmaci come la morfina o l’aspirina. Ma in realtà, da un punto di vista evolutivo, afferma Benedetti , sono nate prima le parole e poi i farmaci che seguono le stesse vie biochimiche impostate dalle parole e dalla relazione.

Fra i casi clinici che il neuroscienziato racconta nel suo libro,  il più singolare è quello di una paziente sofferente di un forte dolore toracico a cui venne somministrata acqua distillata come sostanza placebo mentre Benedetti le spiegava che si trattava di morfina. In realtà la paziente non ebbe alcuna riduzione del dolore e  quindi nessuna risposta all’effetto placebo… Successivamente  il prof somministrò morfina sempre parlando alla paziente e spiegandole che il dolore sarebbe scomparso. In  questo caso il dolore sparì. Infine il prof continuò a parlare alla paziente senza dirle che un computer le stava iniettando morfina ed in questo caso il dolore rimase invariato. Questo specifico esperimento scientifico in cui la morfina, iniettata all’insaputa della paziente non ha ottenuto alcuna risposta terapeutica,  conferma come sia importante da parte del medico, quando prescrive un farmaco, spiegare bene al paziente il significato di ciò che prescrive inducendo nel paziente una adeguata aspettativa terapeutica. Purtroppo è in antitesi con questa procedura, nella medicina scientifica, il bugiardino allegato al farmaco che induce, al contrario, nel paziente, l’effetto nocebo.

A questo proposito ricordo un caso assai singolare che mi è capitato; si trattava di un paziente assai sensibile ed a cui ero stato sempre  attento a non prescrivere psicofarmaci per la sua ansia in quanto prevedevo me li avrebbe rifiutati. Finito al pronto soccorso di un ospedale milanese per un dolore toracico ribelle il collega oltre a normali analgesici , vedendo il paziente assai agitato,  prescrisse una compressa da 20 mgr di paroxetina,  sul cui bugiardino le controindicazoni sono numerose. Assunta mezza compressa il paziente finì al pronto soccorso con colica addominale confermando come l’effetto nocebo nella medicina scientifica sia una realtà forse maggiore dell’effetto placebo.

 

 

 

 

 

 

Placebome: si chiariscono gli aspetti genetici e neurofisiologici dell’effetto placebo


CervelloPlaceboCome funziona l’effetto placebo? Com’è che una sostanza inerte, o una pratica terapeutica, su certe persone ha un effetto benefico, mentre su altre meno o addirittura nullo? Già da qualche anno sono noti gli studi sulla genetica dell’effetto placebo da parte del gruppo guidato da Kathryn T. Hall (Program in Placebo Studies, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, USA). Fino ad oggi sono stati scoperti 11 geni implicati nella risposta al placebo e in relazione ai neurotrasmettitori interessati dal fenomeno. Con effetti a monte o a valle della dopamina e delle funzioni oppioidi, a seconda della malattia o disturbo da trattare.

Si è quindi compreso, oltre che empiricamente, che l’effetto placebo non è uguale per tutti ma è invece un fenomeno individuale. Da qui l’idea che in futuro si possa utilizzare l’effetto placebo personalizzato, definito in inglese “placebome” (gli effetti genomici del placebo). Anche se tutto ciò è ancora agli inizi, si evidenzia che il placebo non è semplicemente un fenomeno psicologico, ma bensì ha profonde radici genetiche e neurofisiologiche. E, volendo allargare il discorso, troverebbero spiegazione tutti quei trattamenti magici, suggestivi, ipnotici che nell’arco dei secoli hanno condotto l’umanità fino alla medicina e ai trattamenti terapeutici dei nostri giorni.

Kathryn T. Hall, Joseph Loscalzo, Ted J. Kaptchuk1, Genetics and the placebo effect: the placebome, Trends Mol Med. 2015 Mar 25. 

Placebo Effect Plus Genetics: The placebome

Vedi anche:

Si fa presto a dire placebo

Si fa presto a dire placebo


RobertJütte_01Quando si tratta di medicine complementari capita si parli anche di effetto placebo. Chi dice “è tutto placebo” dell’omeopatia o dell’agopuntura, connotando negativamente, se non con disprezzo, il fenomeno. Chi dice “ma guarda che pure gli animali vengono curati con l’omeopatia e non si può certo dire che siano influenzabili dall’effetto placebo come noi”. Chi si limita a constatare che il fenomeno esiste ed ha a che fare con la suggestione. Trattando il fenomeno con sufficienza – somministrare un farmaco o un trattamento fasulli facendo credere che siano efficaci – alla stregua di un gioco di prestigio. Un inganno, però a scopo benefico.

In realtà il fenomeno è molto più complesso, ramificato e interconnesso con tutta una serie di dinamiche. Non ancora del tutto chiarite. Entrano in gioco fattori psicosomatici, l’ambiente culturale e religioso, le attese, le aspettative e le speranze verso chi ci assiste, ci cura e ci somministra medicine e trattamenti. Addirittura, tra i molteplici fattori, l’aspetto e l’arredamento in cui veniamo curati, i colori, gli odori, i profumi. Il colore e l’aspetto dei medicinali. E, naturalmente, il rapporto medico-paziente. La fiducia, l’empatia e il rispetto che riponiamo in quanti ci curano. Non solo medici, ma terapeuti in generale. Che poi sono coloro che, avendo recuperato un rapporto globale con i pazienti, spesso sopperisco alle mancanze relazionali dei medici. Magari trincerati dietro le loro scrivanie, i loro apparati tecnici. Senza il minimo contatto fisico col paziente. Dimenticando che la cura è prima di tutto relazione, accoglienza dell’altro sofferente, in senso globale. Durante l’incontro di studio sul placebo, di cui parliamo più avanti, è infatti riemerso il concetto di “trattare il paziente, non la malattia”.

Dall’etimologia della parola, derivata da un proverbio, che all’origine significava “portare qualcosa di piacevole”, il termine venne coniato dal medico e farmacologo inglese Alexander Sutherland nel 1763 e in seguito introdotto nel linguaggio sanitario dal medico scozzese William Cullen nel 1772. All’origine con placebo  non si intendeva una sostanza inerte, ma, ad esempio, un basso dosaggio di medicamento considerato, dal punto di vista medico, inefficace.

“Nel tardo 18° secolo – dice Robert Jütte – il termine ‘placebo’ entrò a far parte del gergo medico. In contrasto con l’opinione prevalente che indica il medico e farmacologo scozzese William Cullen (1710-1790) come colui che nel 1772 avrebbe introdotto  l’espressione nel linguaggio medico, il credito deve essere dato ad un altro medico inglese, Alexander Sutherland (nato prima del 1730 – morto dopo 1773). La ragione principale della  gestione del placebo alla fine del 18° secolo nella pratica medica è stata motivata dal soddisfare la domanda del paziente e le sue aspettative. Un altro motivo era l’ostinazione del paziente: la motivazione alla base di tali prescrizioni consisteva nel prescrivere farmaci inerti per soddisfare la mente del paziente, e non con il fine di fornire alcun diretto effetto curativo”.

Ad indagare i molteplici e ramificati aspetti dell’effetto placebo – dopo interi trattati e convegni sul tema – ci ha di nuovo provato, a maggio delle scorso anno, un gruppo di studiosi riuniti a Villa La Collina, sulle rive del Lago di Como. Due giorni intensi di confronto tra ricercatori, soprattutto tedeschi, su sollecitazione di Robert Jütte, storico della medicina, in particolare dell’omeopatia e dell’effetto placebo. Tra i relatori del workshop anche un veterinario, per la prima volta ad un convegno sul placebo. Come è emerso dal confronto e dalle ricerche presentate, anche gli animali risentono positivamente o negativamente (esiste anche il contrario: l’effetto nocebo) dal rapporto con il loro curante, oltre che con il loro compagno umano. Chiunque abbia un cane o un gatto sa quanto l’effetto empatico scatti con la parola, la carezza o anche semplicemente lo sguardo indirizzati all’animale domestico. L’omeopatia veterinaria, peraltro, esiste fin dagli inizi del 1800, anche se scarseggiano le pubblicazioni cliniche al riguardo.

Temi e confronti di questo incontro sono ora raccolti nell’ultimo numero di Complementary Therapies in Medicine, in cui emerge come sia necessario andare oltre l’idea lineare di malattia, guardandola invece nella sua prospettiva multifattoriale. In cui l’effetto placebo rientrerebbe nei processi di autoguarigione insiti in ognuno di noi. Di conseguenza viene ribaltata la posizione del placebo: da fatto marginale, si pone come questione centrale della medicina. Dentro questa semplice definizione, vi stanno invece una molteplicità di fattori, un intreccio vasto e variegato tra i poli medico e paziente, salute e malattia, mente e mondo esterno. Un effetto che ha a che fare con la risposta naturale dell’organismo, con ciò che ne sollecita o ne induce la risposta naturale, piuttosto che provocarla.

“Attualmente circa 2000 pubblicazioni hanno a che fare con la risposta al placebo – spiega Paul Enck, Università di Tubinga, Germania – e 150 con la risposta nocebo. Sembra vi sia una certa omogeneità della risposta in condizioni cliniche: tra il 30 e il 40% di tutte le condizioni sembrano mostrare qualche risposta placebo”.

Non è facile definire il placebo, come non lo è farlo per l’empatia, un elemento basilare nel rapporto fiduciario di cura. Per la ricerca, diventa perciò importante mettere a punto un questionario che elenchi gli elementi peculiari di ciò che definiamo empatia. Ognuno di noi chiede vi sia professionalità, competenza tecnico-scientifica, ma, allo stesso tempo,  che vi sia con il curante un “rapporto umano”. Ogni volta che veniamo trattati in modo freddo e distaccato in un ambiente adibito a ricevere e curare le persone – non soltanto dal medico, ma anche da infermieri, segretari o tecnici – ne risentiamo sul piano psicologico. Pure l’accoglienza fa parte della cura. Anzi, ne è un prerequisito fondante.

Infine, se vogliamo, come hanno scritto due studiosi del fenomeno “fino a tempi recenti, la storia delle cure mediche è essenzialmente la storia dell’effetto placebo” (Shapiro A.K., Shapiro E., The placebo: is it much ado about nothing?,
Harrington A., Ed., The placebo effect: an interdisciplinary exploration, 1997, Harvard University Press).ComplementaryMedicineT

Nella foto:  Robert Jütte

Fonti:  Complementary Therapies in Medicine, The Placebo Effect and its Ramifications for Clinical Practice and Research: An Expert Workshop, Lake Como, Italy, 4-6 May 2012, Volume 21, Issue 2, April 2013, Pages 94–97

Intervista audio a Robert Jütte sul placebo (in tedesco)

Vedi anche:  Placebome: si chiariscono gli aspetti genetici e neurofisiologici dell’effetto placebo