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Alberto Beretta, ricercatore immunologo: “Ecco come il coronavirus entra nelle cellule e come possiamo batterlo”


ValerioBeretta_NEUROBIOBLOG(Post di Alberto Beretta) Condivido con voi alcune considerazioni di medico ricercatore su questo nuovo virus che sta sconvolgendo le nostre vite. Inizio con una precisazione etimologica: il virus, dopo un paio di modifiche, è ora chiamato SARS-Cov-2. Il numero 2 lo distingue dal virus che ha causato la prima epidemia di SARS nel 2003 che si chiama SARS-Cov. Il termine Covid-19 si riferisce alla malattia causata dal virus (Covid = coronavirus-disease-2019).

Il SARS-Cov-2, come del resto il suo predecessore, entra nelle cellule sfruttando una proteina che si trova sulla membrana delle cellule chiamata ACE2 (ACE= Angiotensin Converting Enzyme, e 2 perché abbiamo anche un’altra proteina chiamata ACE). L’ACE2 funziona, occasionalmente, come porta di entrata del virus nella cellula (lo chiamiamo recettore) ma la sua vera funzione, quella per cui è stata selezionata dall’evoluzione della specie umana ma anche di tutti i mammiferi, consiste nel “accorciare” l’angiotensina2 (AT2), di un piccolo pezzo generando l’angiotensina 1-7 (AT1-7) e impedendo in questo modo all’AT2 di svolgere il suo ruolo normale, che è quello di aumentare la pressione arteriosa (una funzione ovviamente negativa per il nostro corpo). Non mi addentro nei dettagli perché rischio di non essere più comprensibile. Provo però a spiegare le implicazioni di questi dettagli molecolari.

Per prima cosa devo chiarire perché ho sottolineato la parola “occasionalmente”. I virus sono parassiti intracellulari, in altre parole non sono capaci di vivere da soli all’esterno di una cellula, ma hanno bisogno di entrare nella cellula per replicarsi e generare altri virus che poi infettano altre cellule. Per entrare nelle cellule sfruttano porte di entrata, i recettori, che si trovano sulla membrana della cellula per svolgere funzioni che tutto hanno a che fare tranne che aiutare il virus ad entrare. Da qui parte una prima considerazione per come potremo, si spera, in un futuro non lontano, battere il virus.

Entrando nella cellula legandosi allì’ACE2 il virus blocca l’ACE2 e gli impedisce di esercitare la sua funzione, positiva, di controbilanciare gli effetti della AT2 generando AT1-7. In altre parole, il furbissimo virus, si intromette in un equilibrio molto delicato fra due braccia di un sistema biologico che vedono da una parte l’AT2 e dall’altra l’AT1-7 controbilanciarsi a vicenda. La prima aumenta la pressione arteriosa, induce risposte infiammatorie e fibrotiche, genera stress ossidativo. La seconda fa esattamente il contrario: riduce la pressione arteriosa, ha un effetto anti-infiammatorio e anti-fibrotico ed è una potente antiossidante. Utilizzando l’ACE2 per entrare nelle cellule il virus lo blocca e gli impedisce di svolgere la sua funzione più importante che è quella di spostare l’equilibrio a favore della AT1-7. Una ricerca pubblicata nel 2005 sulla rivista “Nature” sul virus SARS-Cov (che è molto simile al nuovo virus) ha dimostrato che è proprio alterando questo meccanismo che i virus della SARS fanno saltare il sistema di difesa del polmone e causano la polmonite interstiziale.

Cosa ci insegna tutto questo? Per prima cosa che se troviamo il modo di bloccare il sistema di aggancio del virus a ACE2 prendiamo i classici “due piccioni con una fava”: da una parte gli impediamo di entrare nella cellula, dall’altra gli impediamo di bloccare la generazione di AT1-7 e di spostare l’equilibrio dalla parte sbagliata della bilancia. Attualmente in fase sperimentale si stanno testando molecole ACE2 ricombinanti che bloccano l’adesione del virus alla membrana cellulare (uno studio clinico è già in corso negli Stati Uniti) ma anche si stà puntando molto sui vaccini perché con la vaccinazione possiamo indurre anticorpi che bloccano il legame fra il virus e ACE2 e gli impediscono sia di entrare nella cellula che di bloccare la funzione di ACE2. In altre parole, un vaccino efficace, sarebbe in grado sia di bloccare la replicazione del virus, sia di impedirgli di mandare in tilt il sistema di difesa.

Da queste conoscenze nascono però altre direzioni di ricerca. Si potrebbe per esempio provare a riattivare il sistema di molecole e recettori che funzionano a valle di ACE2 ottenendo in questo modo l’effetto di cortocircuitare gli effetti del virus su ACE2 e riattivare i meccanismi di difesa. Tutto questo ovviamente richiederà tempo. Ma, nella prospettiva purtroppo ormai concreta, che ci troviamo di fronte ad un virus che diventerà endemico, occorre seguire tutte le piste possibili, anche quelle che non ci daranno risultati a breve.

Concludo con una raccomandazione pratica. Avete forse sentito parlare degli eventuali effetti negativi delle terapie con i farmaci che bloccano l’AT2, i famosissimi Sartani. Queste notizie sono apparse sui social per dare seguito ad alcune ricerche che riportavano un effetto dei Sartani sull’espressione di ACE2, che sarebbe aumentata e potrebbe facilitare l’entrata del virus nella cellula. Questi effetti sono stati osservati solo in esperimenti sui topi. A oggi non abbiamo ancora dati sicuri sugli uomini. Non solo, anche se così fosse, non è detto che l’effetto dei sartani su ACE2 non sia addirittura positivo perché aumenterebbe la sua disponibilità a spostare la bilancia a favore dell’asse AT1-7, quello protettivo. Sono in corso ricerche per chiarire questi aspetti. Nel frattempo tutte le società nazionali e internazionali di cardiologia hanno raccomandato di non sospendere le terapie anti-ipertensive con Sartani in corso perché potrebbe avere ripercussioni molto negative sull’andamento della malattia.

Per approfondimenti e aggiornamenti sulle tematiche immunologiche di Covid-19 potete consultare la mia pagina facebook “Immunologia Oggi”.

Alberto Beretta è un medico ricercatore immunologo. Ha svolto le sue prime ricerche all’Istituto Karolinska di Stoccolma, dove ha conseguito il suo dottorato di ricerca, e all’Istituto Pasteur di Parigi dove ha collaborato con il gruppo di ricerca che ha scoperto il virus HIV. E’ stato poi responsabile di una unità di ricerca su HIV all’Ospedale San Raffaele di Milano. Da due anni ha fondato, con un gruppo di colleghi medici e ricercatori, una iniziativa per promuovere l’invecchiamento in salute facendo leva sulle nuove ricerche sulla longevità e sui meccanismi che portano il sistema immune del soggetto anziano a non essere più competente a rispondere alle aggressioni virali.

Renato Casana, angiologo e chirurgo vascolare: “Infiammazione, citochine, trombosi. Ecco cosa abbiamo capito sui danni vascolari da Covid-19 e sulle possibili cure”


RenatoCasana_NeurobioblogCosa abbiamo imparato in questi mesi sull’infezione da Covid-19? Molte cose. A volte contraddittorie. Ma alcuni punti fermi condivisi a livello internazionale possiamo dire di averli stabiliti. Abbiamo capito come il virus possa colpire vari organi e apparati del nostro corpo, non soltanto a livello polmonare e delle vie respiratorie. Ma anche cuore, vasi sanguigni, reni, intestino e sistema nervoso. Abbiamo compreso come alla base si scateni una forte reazione immunitaria.

Questa condizione è stata tecnicamente definita “sindrome da rilascio di citochine” (cytokine release syndrome, Crs) e, in termini popolari, “tempesta di citochine”. Si tratta, in pratica,  di un forte aumento del livello di citochine pro-infiammatorie. Tale aumento del livello di citochine pro-infiammatorie si traduce in una risposta infiammatoria sistemica. La sindrome da rilascio di citochine è più comune nelle malattie legate al sistema immunitario, nella  sepsi da trapianto di organi, nelle terapie antitumorali con cellule Car-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) e nelle infezioni da virus.

In un lavoro scientifico cinese in uscita sull’ “International Journal of Antimicrobial Agents” si legge: «Il Sars-CoV-2 si lega alle cellule epiteliali alveolari, quindi il virus attiva il sistema immunitario innato e il sistema immunitario adattivo, provocando il rilascio di un gran numero di citochine, tra cui IL-6. Inoltre, a causa del ruolo di questi fattori pro-infiammatori, la permeabilità vascolare è aumentata, portando a un gran numero di fluidi e cellule del sangue negli alveoli, con conseguente dispnea e persino insufficienza respiratoria. Il primo rapporto di esame grossolano di un’autopsia di morte Covid-19 suggerisce che dopo l’incisione si può vedere l’aspetto bronzato di entrambi i polmoni e una grande quantità di trabocco liquido viscoso bianco-grigio».

Tale rilievo autoptico, anche se grossolano, rende ragione di quanto riferito da alcuni familiari di pazienti deceduti al proprio domicilio. Ricordo in particolare la drammatica intervista alla figlia di un paziente deceduto la quale riferì tra le lacrime: “Era come se mio padre stesse affogando. Ma noi non potevamo fare nulla per salvarlo. Se vedi una persona affogare, ti butti per salvarla. Ma in questo caso era come se mio padre affogasse davanti ai miei occhi e io non potevo fare nulla per salvarlo”.

Un passaggio importante del brano del lavoro cinese sopra citato è il seguente: “Il Sars-CoV-2 si lega alle cellule epiteliali alveolari”. L’altro aspetto è quello relativo all’endotelio,  in stretto rapporto con l’epitelio (il tessuto endoteliale è un tipo particolare di tessuto epiteliale).  L’endotelio è il tessuto costituito di cellule, dette appunto endoteliali, che funge da rivestimento interno delle pareti del cuore e dei vasi sanguigni e linfatici. Secondo le autopsie e gli studi che via via si stanno effettuando sui pazienti colpiti dall’infezione Covid, quest’ultima sembra avere un bersaglio nel tessuto endoteliale. Tanto da essere definita da alcuni una “endotelite”. Con tutte le conseguenze sopra accennate riguardo la tempesta di citochine, la superinfiammazione e l’attacco per combattere il virus che diventa auto-diretto, facendo sì che le cellule si suicidino nel tentativo di arrestare l’infezione.

Come riferisce la giornalista scientifica Brenda Goodman sulla testata medica “WebMD” di qualche giorno fa: “In tutto il mondo, i medici che si prendono cura dei pazienti Covid-19 stanno cercando di dare un senso alla stessa cosa. Quando prelevano sangue da pazienti Covid, si coagula nelle provette. Quando gli infermieri inseriscono cateteri per dialisi renale e per prelevare il sangue attraverso accesso venoso periferico (PIV), le provette si intasano rapidamente con grumi”.

L’aspetto vascolare e degli ormai tristemente famosi “coaguli” emerge sempre più spesso anche a livello di quanto ognuno di noi discute empiricamente col prossimo riguardo l’infezione da Covid-19. A questo punto, abbiamo perciò preferito chiarirci le idee con Renato Casana, responsabile del servizio di chirurgia vascolare e angiologia di Auxolologico Capitanio di Milano e direttore del laboratorio sperimentale di ricerche di chirurgia vascolare dell’Auxologico.

Dottor Casana, quali sono le principali severe manifestazioni cardiovascolari in corso di infezione da Covid-19?

Secondo i dati italiani raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità (Iss) oltre alle numerose pubblicazioni emerse recentemente sull’infezione da Covid-19, le categorie di malati cronici in assoluto più a rischio di sviluppare forme gravi di infezione sono i pazienti anziani con preesistenti malattie cardiovascolari.

Questi pazienti attraverso diversi meccanismi patogenetici in grado di alterare il meccanismo della coagulazione (pro-trombotici) o creando un severa infiammazione endoteliale de vasi, vanno incontro ad un drammatico quadro clinico spesso fatale causato da: trombosi polmonare massiva, infarto del miocardio, scompenso cardiaco e ictus cerebrale.

Diversi studi clinici hanno recentemente evidenziato i motivi di questa predisposizione e potrebbero indicarci nuove modalità di intervento prima dell’identificazione di un vaccino protettivo nei confronti del virus.

Quali sono i principali meccanismi d’azione che provocano la trombosi e il danno endoteliale responsabili delle gravi manifestazioni cardiovascolari nei pazienti affetti da Covid-19? 

La difesa dell’organismo contro gli organismi estranei come il virus Sars-CoV-2 è mediata da una risposta immune che coinvolge proteine ormonali, chiamate citochine. Queste rappresentano un gruppo eterogeneo di glicoproteine solubili con la funzione di mediare e regolare le risposte immunologiche ed infiammatorie.

Tra questo gruppo eterogeneo di citochine l’Interleuchina (IL-6) è stata ritrovata in altissime concentrazioni nel sangue dei Pazienti affetti da Covid-19 per cui ha destato grande interesse nello spiegare alcune manifestazioni severe della malattia quali la trombosi massiva polmonare che è risultata spesso fatale per molti pazienti. L’IL-6 viene prodotta dalle  cellule endoteliali che rivestono i vasi sanguigni giocando un importante ruolo nei processi ematologici e infiammatori.  Tra le varie sue funzioni è in grado di aumentare la concentrazione del fibrinogeno, del  fattore  attivante  il  plasminogeno,  di inibire l’aggregabilità piastrinica alterando la coagulazione del sangue in senso protrombotico. Gli effetti biologici di questa Interleuchina dipendono dalla sua interazione con dei recettori di membrana IL-6R, localizzati sulla superficie di linfociti T di cui è ricco l’endotelio. Pertanto alcuni studi sono rivolti ad utilizzare anticorpi monoclonali in grado di spiazzare il recettore della IL-6 e inibire così la sua attività contrastandone gli effetti sull’apparato cardiovascolare.

Ci sono attualmente farmaci che possono ridurre il danno vascolare causato dal virus SARS-CoV-2?

In seguito all’infezione virale questa citochina infiammatoria (IL-6) una volta prodotta, si lega al suo recettore (IL-6R), presente sulla superficie di varie cellule, ingaggiandole in questo modo in numerose azioni pro-infiammatorie della parete dei vasi e pro-coagulanti. Il risultato è quello che abbiamo visto come principale manifestazione della malattia nelle sue forme più severe quali: l’embolia polmonare massiva, l’infarto, l’ictus e tutte le manifestazioni vascolari oramai ben note.

Da qui la possibilità di sperimentare un farmaco che sia in grado di inibire il legame di questa citochina con il suo recettore utilizzando un anticorpo monoclonale comunemente utilizzato per il trattamento di malattie autoimmuni (tocilizumab) che è stato ingegnerizzato in laboratorio. In questo modo l’Interleuchina-6, con un meccanismo di “inibizione recettoriale” non è in grado di legarsi al recettore e quindi di attivare le cellule bersaglio ad esercitare la propria azione pro-infiammatoria e procoagulante.

Altri farmaci che hanno suscitato grande interesse in corso di infezione da covid-19 sono le eparine a basso peso molecolare impiegate a dosaggi diversificati per provare a ridurre l’aspetto pro-trombotico e proaterogeno che queste citochine generano causando trombosi e severe malattie vascolari.

Infine vi sono alcuni studi legati ai recettori ACE-2 (enzima 2 di conversione dell’angiotensina), particolarmente espresso sia dalle cellule dei polmoni che dalle cellule del tessuto cardiaco, attraverso il quale il nuovo coronavirus (Sars-CoV-2) sarebbe in grado di legarsi grazie a una sua proteina di superficie denominata “Spike”. Quindi nuovi studi sono indirizzati ad identificare eventuali molecole in grado di bloccare questo legame come possibile strategia terapeutica.

Cosa ci si aspetta in futuro dalla ricerca per combattere l’infezione da Covid-19? 

In attesa di farmaci antivirali specifici  diretti verso Sars-CoV-2 e nell’attesa di un vaccino protettivo specifico questi studi di ricerca avviati su vari farmaci impiegati nella sperimentazione clinica  potrebbero rappresentare una preziosa alternativa terapeutica. Ulteriori studi su larga scala faranno luce sui numerosi interrogativi ancora aperti su questa infezione virale.

In che modo l’Auxologico partecipa alla ricerca scientifica nella lotta all’infezione da Covid-19? 

Facendo fede alla missione del nostro Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) dotato di 24 laboratori di ricerca l’Auxologico si sta impegnando fattivamente attraverso la gestione di numerosi protocolli di ricerca inerenti l’infezione Covid-19. Attraverso il proprio comitato etico che si è riunito da remoto numerose volte in questi ultimi mesi ha valutato e promosso numerosi studi di ricerca nell’ambito delle manifestazioni cardiovascolari dell’infezione virale oltre che respiratorie, immunologiche e neurologiche.

Un altro aspetto importante nell’ambito della ricerca dell’Istituto è l’impiego di una piattaforma REDCap (Electronic Data Capture) che permette di progettare, costruire e mettere in opera, in tempi rapidi, database per raccolta dati mono o multicentrici nell’ambito dei vari studi.  La piattaforma permette inoltre gestire la qualità dei dati clinici, creare query per il monitoraggio dello studio ed esportare i dati raccolti nei formati utili per le elaborazioni statistiche.

Quindi l’importante lavoro svolto dall’Auxologico è pemettere un una vasta collaborazione tra la ricerca di base la ricerca clinica e la ricerca applicata al fine di ottenere importanti risultati applicabili nel breve medio futuro nella terapia contro l’infezione da Covid-19.

Chi Zhang, Zhao Wu, Ji-Wen Li, Hong Zhao, Gui-Qiang Wang, “The cytokine release syndrome (CRS) of severe COVID-19 and Interleukin-6 receptor (IL-6R) antagonist Tocilizumab may be the key to reduce the mortality”. 
International Journal of Antimicrobial Agents. Available online 29 March 2020.

Luca Annoni e il Covid-19: “Io medico, cardiologo, ho avuto molti momenti di paura, ma non mi sono arreso”


AnnoniLuca_NeurobioblogMedici che si ammalano di Covid-19. Ho scritto in un post precedente che quanto stiamo vivendo rimarrà nella storia della medicina anche per il grande numero di medici che nello svolgimento della professione ci hanno rimesso la vita e per tutti coloro che, ammalandosi, hanno raccontato in diretta cosa hanno passato, come sono stati curati, come ne sono usciti e quale lezione ne hanno tratto.

Lo ha raccontato qui Enzo Soresi. Ed ora è la volta del cardiologo interventista Luca Annoni che, tra l’altro, collabora da anni anche con Soresi. Luca Annoni, come dice anche in un suo video, “corre”. Corre nella vita. Nel lavoro. Nella professione. Ha intrapreso l’attività sportiva di “runner” alcuni anni fa, su stimolo della moglie, anche lei medico ospedaliero, e non ha più smesso.

Luca è persona di grandi qualità umane e professionali. Te lo trovi accanto come medico e ti senti già meglio. Alto, ben piazzato, sempre calmo, rassicurante, sorridente. A dispetto delle foto che lo mostrano sempre imbronciato. Luca, con la sua squadra di volontari, nutre pure una grande passione nel trasmettere le conoscenze relative alle tecniche di rianimazione cardiopolmonare e di defibrillazione (corsi Blsd, Basic life support defibrillation) alla gente comune, agli sportivi, ai ragazzi delle scuole.

Consapevole del fatto che apprendere queste tecniche equivalga a salvare la vita alla gente, anche giovani, quando se ne presenti la necessità. E più gente conosce le tecniche Blsd, più capacità e possibilità di intervento rapido ci sono. Casi in cui il confine tra la vita e la morte è questione di attimi. Luca Annoni è aiuto primario di cardiologia all’Auxologico San Luca di Milano. E lo si trova soprattutto in pronto soccorso e in Unità di terapia intensiva coronarica. Il fatto di vere contratto il Covid-19 lo ha fatto soffrire anche per non avere potuto continuare a curare i suoi pazienti ricoverati per la stessa ragione.  In compenso può dire di avere tagliato un nuovo traguardo. Con successo.

Dott. Annoni, come si è accorto di essersi infettato con Covid-19? Che sintomi ha avuto?

Mi sono accorto di essermi infettato perché una mattina, in ospedale, durante la riunione dell’unità di crisi per il Covid, ho cominciato a sentire dei brividi lungo la schiena, che poi hanno cominciato a diffondersi in tutto il corpo. Ho lasciato la riunione e mi sono precipitato a casa dove, misurata la temperatura, ho scoperto di avere 37,3, una lieve iperpiressia. Da notare che di solito i brividi mi vengono quando la mia temperatura corporea supera i 39. Eppure qui erano presenti. Non c’era alcun sintomo di accompagnamento, non tosse, respiravo bene, la saturazione era normale. Ho preferito comunque restare a casa, ed attendere l’evoluzione della malattia. Nei giorni successivi la febbre si è mantenuta sugli stessi valori, e l’unico sintomo comparso in più è stata una cefalea lieve ma persistente, non rispondente al paracetamolo, che peraltro non riusciva a far scendere la temperatura. Dopo circa una settimana la situazione clinica era invariata, ma non regrediva. Anzi una sera ho avuto una puntata febbrile a 38 e la mattina tale quadro persisteva.

Come si è regolato per la diagnosi di quanto le stava accadendo?

Mi sono recato presso il nostro pronto soccorso, dove sono stato sottoposto a tampone nasofaringeo e alla TC toracica. Entrambi hanno confermato la presenza di infezione da Covid con un modesto interessamento polmonare tipo polmonite interstiziale. Sono stato ricoverato e immediatamente trattato con idrossiclorochina e antivirali. I miei sintomi non sono variati di nulla, non ho avuto bisogno neanche di un supplemento di ossigeno, dato che sia la saturazione basale che quella durante il walking test erano assolutamente normali. Dopo tre giorni la febbre è scomparsa. E dopo altri tre sono stato dimesso al domicilio, e posto in quarantena.

Anche sua moglie è medico ospedaliero: come ha vissuto la sua condizione?

Dopo il mio ritorno al domicilio, nei confronti dei miei familiari abbiamo attivato subito un isolamento ferreo, ho occupato una stanza libera dell’appartamento, con bagno annesso, e le poche volte che ne uscivo indossavo mascherina e guanti. E’ stato difficile perchè ho consumato per molti giorni i pranzi da solo, e ho condotto una vita da reclusoall’interno della mia casa. Mia moglie, medico ospedaliero anche lei, ed anche lei positiva, ha vissuto questa condizione con compartecipazione, dato che si trovava nelle mie stesse condizioni. Abbiamo per fortuno potuto godere dell’aiuto dei figli, che hanno provveduto alla maggior parte dei rifornimenti.

In base alla sua esperienza cosa si sente di consigliare?

Il consiglio che posso dare sulla base della mia esperienza è quello di non sottovalutare anche sintomatologie lievi o sintomi non usuali per un virus influenzale (cefalea, congiuntivite, la comparsa di ageusia) e ricorrere il più precocemente possibile al proprio medico di base. Sopratutto ora che le terapie si sono evolute, è risultato evidente che i pazienti meno gravi possono essere curati a domicilio, con successo, evitando il passaggio nelle fasi più impegnative della malattia in cui è necessario ricorrere all’ospedale. Credo uno dei grossi goal cui puntare attualmente sia estendere il più possibile l’effettuazione dei tamponi e le cure domiciliari.

Un’altra considerazione che ho fatto, basandoci sui dati in letteraura ed anche sull’esperienza dei malati transitati presso in nostro ospedale, è che l’assenza di comorbidità sia uno dei fattori determinanti la prognosi più favorevole. Non avendo io alcuna patologia cronica, praticando regolarmente sport (maratona, ciclismo), non fumando ed alimentandomi in modo corretto, credo di aver contribuito in modo significativo al decorso favorevole della mia malattia. Per questo è assolutamente necessario che la popolazione recepisca l’importanza della prevenzione mediante Luca Annoni_Neurobioblogstili di vita corretti, e curando sia l’alimentazione che praticando con costanza un’attività fisica, anche blanda (bastano 30 minuti di cammino veloce al giorno).

L’ultimo dato che mi sento di ricordare è l’impegno psicologico che questa malattia comporta: da medico, soprattutto, ho avuto molti momenti di paura: paura dell’evoluzione della malattia, ben conscio che nelle prime fasi le cure erano praticamente sperimentali, sofferenza per il distacco dalle persone care, paura per gli esiti, qualora ce ne fossero stati. Non ho mai soggiaciuto a tutti quei momenti, facendomi forza per reagire, sapendo perfettamente che ogni cedimento alla depressione avrebbe portato anche ad un calo delle difese immunitarie, già impegnate contro il Covid.

Vincenzo Silani: “La nostra testimonianza di neurologi sul fronte Covid-19”


Istituto Auxologico Italiano. Foto di Ugo De Berti, https://www.udb.itL’impegno e il sacrificio dei medici italiani sul fronte Covid-19 stanno ottendo riconosciementi dalle riviste mediche internazionali che hanno colto l’importanza di scrivere la storia della pandemia in diretta. Dalla viva voce, attraverso le testimonianze dei medici, delle varie specialità,  che stanno  evidenziando le conseguenze di una malattia sistemica come l’infezione da coronavirus. Vincenzo Silani, primario di neurologia all’Auxologico e professore ordinario di neurologia all’Università di Milano, è stato tra i primi a evidenziare e descrivere i sintomi neurologici da Covid-19 in documenti continuamente aggiornati della Società italiana di neurologia.

Silani ha avuto una chiamata inaspettata da parte della più importante rivista mondiale di neurologia: “Neurology” dell’American Academy of Neurology. Nella sua testimonianza pubblicata dall’edizione online di “Neurology”, oltre alla descrizione delle manifestazioni neurologiche da coronavirus, Silani descrive l’impegno italiano nel fronteggiare una pandemia con parole che sembrano evocare scenari storici del remoto passato ma anche del prossimo futuro. Gli abbiamo rivolto alcune domande.

Prof. Silani com’è nata la richiesta di “Neurology Blogs” di riferire sulla situazione della neurologia italiana rispetto alla pandemia da Covid-19?

Da un contatto diretto dell’Editor della rivista Neurology che mi ha chiesto un contributo volto a descrivere la situazione della neurologia italiana perché ha molto colpito il mondo la particolare violenza di manifestazioni cliniche legate al Covid-19 in Italia. Neurology è anche l’organo ufficiale della American Academy of Neurology (AAN), la società neurologica statunitense che promuove ulteriormente la diffusione del messaggio.

Ci vuole riassumere i punti salienti del suo contributo a “Neurology Blogs”?

Il blog descrive la drammatica situazione italiana con l’impatto di un nuovo virus che ha determinato l’emergenza più significativa del dopoguerra in Italia come nel mondo. I medici ed il personale paramedico si sono trovati in prima linea, come per altro sono abituati a fare ogni giorno, ma in una realtà senza precedenti e hanno iniziato una prestazione fino al sacrificio della vita. La mortalità in Italia è elevata e sfugge la vera spiegazione di ciò: la competizione per avere un respiratore ha comportato scelte eticamente difficili in alcuni casi. La determinazione, però, della sanità è stata esemplare.

La popolazione di malati neurologici si è trovata a casa senza possibilità di interagire con il neurologo curante se non da remoto: pazienti con selettive patologie richiedono momenti assistenziali diversi ed articolati. Per esempio i pazienti affetti da Sclerosi Multipla con terapie immunomodulanti di particolare complessità, i parkinsoniani con necessità di uno stretti monitoraggio della terapia e relative complicanze nell’ arco della giornata, i pazienti con disturbo cognitivo-comportamentale (con demenza) determinanti un carico assistenziale inusitato sul caregiver, i pazienti neuromuscolari come quelli affetti da SLA che richiedono particolare assistenza respiratoria per definizione, con necessità di accesso alla intubazione nei casi scompensati più gravi. La necessità, inoltre, di provvedere a continuare gli studi clinici in corso ha suggerito modalità gestionali diverse con una larga interfaccia con i sistemi offerti dalla telemedicina.

La comunità neurologica ha reagito prontamente all’ emergenza fornendo un supporto incondizionato ai colleghi in prima linea impegnati nella emergenza: anche gli specializzandi in neurologia si sono offerti per l’assistenza Covid-19. Molte neurologie sono state chiuse e le rispettive Unità Operative convertite a Covid-19. Sono stati creati in Lombardia centri hub per la patologia neurologica che, sorprendentemente, si è ridotta. Si può speculare che il paziente con deficit neurologico acuto preferisce rimane a casa evitando di essere immesso in una situazione Covid-19 potenzialmente pericolosa.

Un aspetto inatteso, però, dall’ analisi della letteratura cinese è il coinvolgimento neurologico in alcuni pazienti: se certamente prevale l’urgenza polmonare più devastante, in alcuni pazienti possono manifestarsi aspecifici segni o sintomi come la cefalea, la perdita dell’olfatto, gusto e mialgie che vanno valorizzati. Casi di indubbio interessamento del sistema nervoso centrale o periferico sono stati ampiamente riportati. A questo fine ho sollecitato la Società Italiana di Neurologia (Sin) per l’allestimento di un rapido protocollo per la definizione del cointeressamento neurologico del Covid-19 che, approvato dal Comitato Etico dell’Istituto, verrà applicato su tutto il territorio nazionale alle neurologie interessate.

Covid-19 ha già avuto un impatto sui modelli organizzativi della neurologia italiana, ha indotto il veloce utilizzo di mezzi telematici per la didattica e per il consulto in remoto, ma ancor di più potrà incidere sulla neurologia del futuro orientando la ricerca e lo sviluppo di istituti dedicati.

Ci sono novità riguardo a quanto si sta cercando di capire sulle ricadute dell’infezione da Covid-19 sul sistema nervoso? 

L’ emergere di un potenziale interessamento del sistema nervoso nella pandemia da Covid-19 ha sollecitato i ricercatori a definire la via d’accesso per il virus e l’iposmia/ipogeusia (perdita di olfatto e gusto) hanno prontamente suggerito quello nasale via bulbo olfattorio con raggiungimento delle strutture troncoencefaliche per altro deputate anche alla regolazione della respirazione. Studi su animali transgenici hanno dimostrato la diffusione e la letalità di cariche ridotte virali quando iniettate transnasali anche in assenza di un coinvolgimento polmonare.

Un’ altro spunto rilevante deriva dalla consapevolezza che il Covid-19 agisce tramite una molecola recettoriale: l’Ace2 che risulta ampiamente coinvolta nei meccanismi regolatori del sistema neurovegetativo e del controllo pressorio. Ace2 è anche espressa nell’ encefalo e nei centri regolatori, appunto, del respiro e della pressione. Un meccanismo neuroinfiammatorio potrebbe essere alla base della disfunzione neuronale, acceso da una complessa interazione tra il virus e l’ospite.

Siamo all’ inizio di una nuova avventura scientifica volta ad identificare i meccanismi di attacco di un nuovo virus, Covid-19, con un potenziale neurotropismo. Questo passo è rilevante per meglio identificare sottogruppi di pazienti con interessamento specifico neurologico ragionevolmente richiedenti terapie specifiche salvavita.

 

 

 

Medici malati di Covid-19: stanno facendo la storia della medicina


Neurobioblog_StoriaMedicinaIn mezzo alla tragedia stiamo attraversando un momento storico. E ne siamo consapevoli. Anche se dobbiamo subirne tutte le conseguenze di viverlo in diretta. Con tutti i medici e personale sanitario che stanno sacrificando se stessi per curare i propri simili.

Sono da sempre un appassionato lettore di biografie. In particolare di quelle scritte da scienziati e da medici. Ancora più in particolare di quelle scritte da medici che  narrano le proprie disavventure sanitarie. Non ricordo il nome, ma comunque un medico anglofono, scrisse la seguente frase a seguito di sue personali esperienze: “Ogni medico dovrebbe avere provato su se stessi almeno una malattia importante e almeno un intervento chirurgico”. La lessi quando ero studente e mi si è scolpita nella mente.

Ebbene, in quale epoca della nostra vita, ma pure delle precedenti, è accaduto che così tanti medici, ma pure infermieri e sanitari in genere, hanno narrato dall’interno la propria esperienza di malati? In tempo reale. In diretta grazie ai social. Con quel misto di tragicità e distacco emotivo con i quali soltanto un medico sa raccontare. Molte cure efficaci del passato ci sono giunte da medici che le sperimentarono su se stessi. Riferendone poi gli effetti. Come sta avvenendo ora in così larga scala mondiale. In mezzo al dramma, o forse proprio per questo, si sta scrivendo uno dei più densi ed emozionati capitoli della storia della medicina.

Enzo Soresi: “Come ho sconfitto il mio Covid-19”


Soresi_Neurobioblog_Niguarda“Sai Pier, mi sono beccato il virus…”. Con queste parole l’amico e maestro Enzo Soresi mi annunciava di essere entrato pure lui nel percorso ad ostacoli dell’infezione da Covid-19. Stentavo a crederci. Qualche giorno prima Soresi mi aveva detto che avrebbe voluto essere in “prima linea”. Lo sconsigliammo. Aveva già fatto tanto per i suoi pazienti. In tutta la sua lunga e appassionata vita di medico. E continuava a farlo.

Dall’inizio della pandemia lo chiamavano ad ogni giorno e ora della settimana per chiedergli indicazioni terapeutiche. Ne avevamo parlato a lungo. “Enzo, tu che ne hai viste tante, che ne hai ascoltate tante anche da tuo padre, ti saresti aspettato una cosa del genere?”. “No”, mi aveva risposto, “con una tale rapidità di diffusione mondiale e gravità di sintomi, proprio no”. E Soresi stesso aveva scritto in quei giorni sull’argomento un post letto da decine di migliaia di persone.

Poi la decisione, saggia, ammirevole, come uomo e soprattutto come medico, di affidarsi alle cure dei colleghi, dopo un primo tentativo di curarsi da sé a casa. Giorni in cui non l’ho potuto sentire. Ogni tanto qualche rapido e breve messaggio. Le informazioni via via rassicuranti che mi arrivavano dai figli Nicolò e Ludmilla. Le chiamate dagli amici comuni per chiedermi coma stava. Lunghi giorni di attesa.

Poi, proprio, in concidenza della Pasqua, la rinascita di Enzo Soresi. Ci abbiamo scherzato. Il labirinto era stato percorso e ne era uscito.

Ora lo confesso pubblicamente: sono un inguaribile finalista. Ero convinto che anche questa volta Enzo ce l’avrebbe fatta. Come in altri momenti difficili della sua vita. Narrati anche nei suoi libri. Sono finalista e mi ripetevo mentalmente: “Enzo ha incrociato pure questo momento tragico ma pure storico della medicina, non può non raccontacelo dall’interno, come solo lui è capace di fare”. E mi pareva di sentire la sua tipica e contagiosa risata: “Pier, affanculo pure il coronavirus!”. Così è stato. Ed ecco il suo racconto. (PG)

La sensazione di ammalarmi mi arrivò con un senso di fastidio alle spalle, poi febbre aggressiva sui 38 e 7 a poussée, remittente a piccole dosi di tachipirina. Senso di spossatezza ma nessuna fatica respiratoria con saturazione di ossigeno intorno al 97%.

Immediatamente parto con il protocollo di plaquenil 200 mgr tre volte al giorno più trozocina 300 mgr al giorno per tre giorni. Con questo trattamento per telefono fra il 20 ed il 27 marzo avevo trattato tre pazienti. Giunto al sesto giorno e spossato su invito di due cari amici e colleghi, ex Piazza di Niguarda, vengo avviato per ricovero al San Gerardo di Monza dove dopo 8 ore di pronto soccorso mi viene proposto ricovero per iniziale infezione polmonare (o infiammazione?) in Covid 19 positivo.

Trasferito in geriatria degenza, rimango in parcheggio 48 ore con ossigeno endonasale ed alcun programma terapeutico. Il venerdì mattina su attivazione del collega, amico, ex Pneumologia Piazza Niguarda, Sergio Harari, direttore dell’Unità operativa di pneumologia dell’Ospedale San Giuseppe di Milano, vengo trasferito in malattie infettive ed inizia uno stretto monitoraggio su emogasanalisi arteriosa, parametri infiammatori ed infettivi.

Già da una settimana su mia iniziativa avevo iniziato calcieparina 4.000 unità die a scopo preventivo sul rischio di microembolie polmonari che la cascata di citochine flogogene indotta dal virus può scatenare. Da domenica 30 inizio urbason 60 mgr più terapia antibiotica. Immediatamente cambia lo scenario clinico, dopo 48 ore riducono i flussi di ossigeno con ventimask Venturi. In 7 giorni passo da un rischio elevato di insufficienza renale e polmonite interstiziale alla norma con respirazione spontanea.

La terapia antibiotica viene sospesa in quinta giornata. Domenica di Pasqua dimissione con programma terapeutico domiciliare di prednisone 25 mgr die perv7 giorni poi 12,5 mgr die per altri 7. Diuretici e clexane per altri 7 giorni.

Ora al domicilio in quarantena fino al tampone fra una decina di giorni.

Per inciso al mio ingresso in malattie infettive una paziente nella mia stanza di 67 anni entrata trenta giorni prima con insufficienza respiratoria, embolie polmonari multiple, dopo 2 settimane di subintensiva era in ottimo recupero e verrà dimessa “guarita” nei prossimi giorni.

Considerazioni personali: iniziando il cortisone in terza giornata avrei sicuramente evitato il ricovero e le sue conseguenze.

Su tutta questa mia esperienza un senso di ammirazione va a tutti i collaboratori del reparto malattie infettive del San Gerardo di Monza, ognuno con le sue competenze ma il cui risultato finale è la perfetta gestione del paziente e la elevata possibilità di guarirlo anche in situazioni cliniche più complesse delle mie. Un grazie particolare all’amico oncologo Paolo Bidoli, capo dipartimento dell’area della struttura complessa del San Gerardo per come mi è stato vicino con affetto e sensibilità.

Un grazie quindi a tutti i colleghi ex Niguarda la cui rete mi ha sostenuto emotivamente. In fondo avevo appena pubblicato per Utet, con il coblogger Pierangelo Garzia e altri collaboratori, il volume “Come ringiovanire invecchiando” e mi sarebbe spiaciuto contraddire il titolo per colpa di questo coronastronzo…alla 19^ potenza!

Nella foto: Enzo Soresi, al centro, con il gruppo di “storici” colleghi di Piazza Niguarda, rivelatisi determinanti nel suo percorso di cura e guarigione dall’infezione da Covid-19.

Giuseppe Riva: “L’aiuto della rete e dei social nella pandemia da Coronavirus”


GiuseppeRIva_NeurobioblogCosa sarebbe accaduto se questa pandemia ci avesse colpiti quando non esistevano la rete, la posta elettronica, i social? Se non avessimo avuto la possibilità di scambiarci informazioni in tempo reale, possibili soluzioni ai problemi, possibili interventi terapeutici? Sarebbe stato tutto molto, ma molto peggio.

È vero che la rete, e in particolare i social, sono anche veicolo di informazioni fasulle, ingannevoli, fuorvianti, di fake news, ma sono contemporaneamente una straodinaria conquista umana in grado di venirci in soccorso in questo drammatico frangente storico. Possiamo lavorare a distanza. Possiamo dialogare e farci vedere a distanza. Possiamo fare consulti medici a distanza. Possiamo divertirci, leggere, vedere film senza limiti. Possiamo studiare e persino laurearci a distanza. Insomma, se usati nel modo corretto, Rete e social contribuiscono in modo determinante a farci superare l’attuale emergenza mondiale.

Ma come possiamo usare in modo sano e corretto rete e social, in questi momenti di ansia, angoscia e, a volte, persino isteria collettiva? Lo abbiamo chiesto a uno dei maggiori ricercatori mondiali in fatto di Rete, social, nuovi media e Realtà Virtuale: Giuseppe Riva, professore ordinario  di Psicologia generale e Psicologia della comunicazione presso l’Università Cattolica di Milano e responsabile del Laboratorio di tecnologia applicata alla neuropsicologia dell’Auxologico di Milano, presidente dell’International Association of CyberPsychology, Training, and Rehabilitation.

Prof. Riva, quale aiuto  e quali problematiche ci possono dare la rete e i social in questo periodo?

Il principale elemento che la quarantena da Coronavirus ha messo in crisi è il senso di comunità. Come ha spiegato da tempo la psicologia sociale, il concetto di comunità è strettamente legato a quello di luogo: un ambito spaziale idealmente e materialmente delimitato. In parole più semplici le comunità nascono e si sviluppano nei luoghi. E in effetti, come hanno dimostrato recentemente i coniugi Moser, con una scoperta che gli ha portato a vincere il premio Nobel per la Medicina nel 2014, la nostra mente è in grado di riconoscere intuitivamente la presenza di luoghi fisici. Nel cervello sono presenti infatti diversi neuroni che sono in grado di riconoscere immediatamente sia i confini che ci circondano (place cells e grid cells), sia la posizione di altre persone al loro interno (social place cells).

Non solo. La memoria autobiografica, che unifica le nostre diverse esperienze di vita dandogli un senso, utilizza proprio i luoghi per costruire una storia comune con gli altri membri della comunità. Nel momento in cui, per la quarantena,  la possibilità di frequentare i luoghi scompare gli effetti psicologici sono due. Da una parte la nostra memoria autobiografica non si rinnova e la sensazione è quella di passare tante giornate sempre uguali. Dall’altra parte si indebolisce il senso di essere parte della stessa comunità. Non basta infatti parlare quotidianamente con le persone a noi vicine per ricostruire il senso di comunità perduto. Per farlo bisogna riuscire a fare qualcosa insieme. E in questo la rete e i social aiutano molto. Dai flash mob, che consentono di sentirsi parte di un gruppo più ampio che ha lo stesso obiettivo – non arrendersi all’isolamento del coronavirus nel rispetto delle regole che garantiscono la non diffusione del virus – riempiendo di contenuti la nostra memoria autobiografica, alla costruzione di “comunità di pratiche digitali”, gruppi di persone che utilizzano la rete per raggiungere insieme un obiettivo comune.

Come andrebbero usati la rete e i social in questo periodo? 

Come racconto nel mio volume sui “Nativi Digitali” uno dei paradossi dei social media è che possono essere utilizzati in due modi completamente diversi. Attivamente, come strumento espressivo in grado di sostenere le relazioni e di facilitare l’attività comune. Oppure, passivamente per la ricerca di informazioni sulla cronaca o sulle altre persone presenti nella nostra rete. Come ha spiegato David Ginsberg, direttore della ricerca di Facebook in un lungo articolo disponibile qui gli effetti psicologici di queste due modalità di utilizzo dei social media sono molto diversi. Se l’uso attivo dei social, come strumento espressivo e relazionale, fa bene alle persone, l’utilizzo passivo genera ansia e depressione.

Questo perché le persone tendono principalmente a cercare online informazioni che confermino il proprio punto di vista, rimanendo bloccati su un’unica e parziale visione del mondo. La situazione attuale può anche potenziare gli aspetti negativi dell’uso passivo. Infatti, le emozioni di paura e insicurezza che il Coronavirus genera possono essere ulteriormente aumentate da una ricerca compulsiva di informazioni sulla situazione. E questo genera un effetto contagio. Attraverso la condivisione delle informazioni più allarmanti o dei rimedi più improbabili, il rischio è quello di generare una vera e propria cortina fumogena sociale spesso basata su fake news che oltre a far perdere un sacco di tempo – cercando le ultime notizie sul coronavirus riuscire a telelavorare diventa impossibile – può aumentare il senso di isolamento e generare depressione.

Per questo le strategie efficaci di utilizzo dei social sono due. Da una parte limitare la ricerca di informazioni sul Coronavirus a specifici momenti della giornata, per esempio prima di pranzo o dopo cena. E poi cercare di utilizzare i social per fare insieme qualcosa. Non è necessario che sia qualcosa di significativo. Basta anche cantare insieme sul balcone una canzone alle 12, per ritornare a sentirsi parte di una comunità. E lo stesso vale per il telelavoro. Riuscire non solo a vedersi sull’ennesima Skype, ma usare la connessione per pianificare insieme un’attività comune consente di trasferire ai luoghi digitali il senso di comunità che prima avevamo costruito nei luoghi fisici.

In quest’ottica, per fare qualcosa insieme, segnalo il mio video su TikTok: all’interno dell’iniziativa della Cattolica di spiegare in modo divertente e leggero il Coronavirus.