Sta montando una discussione, soprattutto tra addetti ai lavori, riguardo una “Letter” (breve comunicazione scientifica in risposta a un articolo scientifico) pubblicata da una delle maggiori riviste mediche internazionali: il British Medical Journal (BMJ). Il quesito è se una classe di farmaci tra i più impiegati a livello mondiale, gli ACE-inibitori, possano creare un ambiente biologicamente “fertile” per l’attecchimento del coronavirus.
Nella Letter di fatto si dice: «Il più grande studio cinese con 44.672 casi confermati di Covid-19 mostra un alto tasso di mortalità complessiva (CFR) del 2,3% [2]. Importanti comorbilità sono ipertensione (CFR 6,0%), diabete (CFR 7,3%), malattie cardiovascolari (CFR 10,5%) ed età> 70 (CFR 10,2%). Simili comorbilità sono state osservate per l’epidemia di SARS nel 2003. Non è chiaro quale sia la comunanza di questi fattori di rischio. Ciò è in qualche modo sorprendente rispetto ad esempio all’epidemia di influenza pandemica H1N1 del 2009, in cui i pazienti immunosoppressi erano principalmente colpiti. I pazienti cardiaci sembrano essere a rischio più elevato in Covid-19. Una possibile risposta potrebbe essere la seguente: i pazienti con le comorbilità di ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari potrebbero soddisfare l’indicazione per l’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o antagonisti del recettore dell’angiotensina II».
Nella chiusa della Letter i due estensori, un infettivologo-epidemiologo e un cardiologo dell’Ospedale universitario di Berna in Svizzera, si domandano e chiedono al mondo medico-scientifico: «È possibile un collegamento tra queste osservazioni? L’espressione del recettore ACE2 nelle cellule bersaglio del virus è aumentata dall’uso di ACE-inibitore/ bloccante del recettore dell’angiotensina ed è quindi il paziente più a rischio per un decorso grave? Abbiamo bisogno di rapidi studi epidemiologici e preclinici per chiarire questa relazione. In tal caso, potremmo essere in grado di ridurre il rischio di decessi fatali Covid-19 in molti pazienti sostituendo temporaneamente questi farmaci».
L’ipotesi è suggestiva e come si è soliti dire in ambito scientifico “elegante”: “spiegherebbe” perché bambini e giovani sono meno o per nulla colpiti dalla patologia da coronavirus, in particolare dalla forma grave e fatale, dato che soprattutto i farmaci antipertensivi sono assunti in maggioranza dalla quinta decade di vita in avanti. Tuttavia va sottolineato a chiare lettere: si tratta, per ora, di una ipotesi di lavoro. Nessuno si sogni di interrompere i farmaci salvavita di testa e iniziative proprie mettendosi così, di certo, a rischio di vita.
Abbiamo chiesto un parere Gianfranco Parati, professore ordinario di medicina cardiovascolare all’Università di Milano-Bicocca e direttore scientifico dell’Auxologico di Milano, uno dei massimi esperti di ipertensione a livello mondiale. Ecco quanto ci ha risposto.
ACE2 è un enzima che cliva (scinde) un aminoacido da AgII rendendola inattiva. Il blocco di ACE2 con ACEI impedisce questo clivaggio determinando accumulo di quantità maggiori di AngII, che ha azione lesiva diretta a livello polmonare. Per cui ACEI, anche se potrebbero proteggere contro ingresso nella cellula di COVID-19, pure mediato da recettori con ACE2, possono però peggiorare danno polmonare da AGII.
Al contrario ARBs bloccando recettori AT1 possono proteggere dai danni polmonari mediati da AGII, quindi aiutando a proteggere i polmoni da questo virus.
Cosa fare quindi?
I dati di letteratura sono controversi e non solidi abbastanza per dare raccomandazioni. Sulla base di quanto è disponibile: è controverso l’uso di ACE inib mentre potrebbe essere utile proseguire ARBs in chi è in terapia. Ma ripeto, solo soft evidence, non abbastanza per raccomandazioni convincenti.
Un inibitore del recettore ATensina (sartano) dovrebbe avere un effetto protettivo sul danno polmonare. Sembra un controsenso ma il rec ACE2 è protettivo anche se è il target del virus…Ma ripeto sono considerazioni fisiopatologiche senza supporto di alcun trial.
Aggiornamento della Società Italiana di Cardiologia
Nel frattempo, ieri (11 marzo 2020) è stato diffuso il documento della Società Italiana di Cardiologia dal titolo “Guida Clinica Covid-19 per cardiologi”. Riporto interamente il paragrafo intitolato “Inibitori del sistema renina-angiotensina e Coovid 19”:
“Vi è una grande attenzionee preoccupazione da parte dei cardiologi sull’utilizzo degli inibitori del sistema RAS in pazienti affetti da Covid-19. Sui social media alcuni pazienti, non affetti da Covid 19 hanno espresso preoccupazione per l’utilizzo di tali farmaci. Poiché SARS-Co-2 utilizza l’ACE2 come recettore cellulare, è probabile che Covid-19 possa in qualche modo interferire con il sistema RAS. L’enzima di Conversione dell’angiotensina 2, o ACE2, è una monocarbossipeptidasi che converte l’angiotensina II in Angiotensina 1-7. L’angiotensina 1-7 controbilancia gli effetti negativi dell’angiotensiva II, avendo diverse proprietà tra cui quella di produrre vasodilatazione. Esistono in letteratura dati contrastanti che consigliano l’utilizzo di ACE-inibitori e sartani nei pazienti affetti da Covid 19 o che ritengono questi farmaci controindicati in pazienti con Covid-19. Questi studi contrastanti sono basati su ipotesi e non hanno testato l’effetto di ACE-inibitori o sartani in modelli sperimentali di infezione da SARS-CoV-2, nè tantomeno, al momento, esistono studi nell’uomo. Pertanto, la Società Italiana di Cardiologia ritiene che, esclusivamente nei pazienti affetti da Covid 19, il problema relativo alla sostituzione di questi farmaci, nel caso dell’ipertensione arteriosa, rimane controverso. Inoltre, la sospensione di ACE-inibitori o sartani in soggetti affetti da Covid 19 non è documentata in quelle condizioni cliniche (come la disfunzione ventricolare) nelle quali gli inibitori del sistema RAS hanno dimostrato una riduzione della mortalità e morbilità. Questa problematica di utilizzo degli inibitori del sistema RAS non si riferisce alla popolazione generale, e vista la preoccupazione crescente su tale argomento soprattutto per le notizie che compaiono sui social media da parte dei pazienti, ed è necessario sottolineare che l’utilizzo dei sartani e degli ace-inibitori non è controindicato nei soggetti non affetti da Covid 19”.
Guida Clinica Covid-19 per cardiologi
Aggiornamento due: il comunicato della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa – Lega Italiana contro l’Ipertensione Arteriosa
In relazione alle recenti notizie apparse sulla stampa laica relative ad una presunta relazione tra assunzione di terapia farmacologica antiipertensiva (Ace-inibitori, sartani) e rischio di infezione da coronavirus, la Società Italiana dell’ Ipertensione Arteriosa-Lega Italiana contro l’Ipertensione Arteriosa (SIIA) comunica che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche la suddetta relazione rappresenta solamente una ipotesi di lavoro e di ricerca che non deve assolutamente portare il paziente iperteso a sospendere la terapia antiipertensiva. Come tutte le ipotesi tale presunta relazione dovrà essere sottoposta al vaglio della ricerca clinica, che la SIIA sosterrà con vigore e determinazione sia nell’ambito italiano che internazionale attraverso collaborazioni, con l’obiettivo di raccogliere dati scientificamente attendibili nel più breve tempo possibile. La SIIA raccomanda comunque ai pazienti ipertesi di non modificare la terapia antipertensiva che si è dimostrata nel corso del tempo in grado di proteggere i pazienti dal rischio di gravi complicanze cardiovascolari, quali l’infarto miocardico, lo scompenso cardiaco, la morte improvvisa, l’ictus cerebrale e l’insufficienza renale.
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Sarebbe utile che chi si esprime su una materia così delicata sul piano scientifico oltre che economico dichiarasse eventuali conflitti di interesse. Per chiarezza di motivazioni. Grazie.